血液净化技术

血液净化技术在ICU中的应用外科ICU曹恒主要内容一．血液滤过的原理二．血液灌流三．血浆置换四．双重血浆吸附五．枸橼酸抗凝血液滤过-原理血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜跨膜压和压力降血液滤过-原理血液滤过-原理对流原理：溶质随水移动,“溶剂拖移”吸附原理：溶质粘附在膜的表面或深层血液滤过-原理血液進入血液出口废液高壓低壓置換液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA血液灌流-定义定义：当血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。血液灌流-适应症与禁忌症适应证：1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器）3、重症肝炎、爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。（HA330-Ⅱ灌流器）4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证《血液净化标准操作规程》由于灌流器所用为非致敏材料，故对灌流器及相关材料过敏者很少见，即算高敏的患者发生类似过敏其症状也很轻，且经地塞米松处理后都可完成治疗（无绝对禁忌证）血液灌流-预冲一、1，5%葡萄糖500ml（选用）直接作为预冲液使用。2，前2500ml生理盐水按每500ml生理盐水加入肝素10-15mg（≤100ml/min）。3，后500ml生理盐水加入肝素100mg（≤50ml/min）。4，生理盐水500ml冲洗。二、灌流器拍打，拧开固定帽，空针抽取肝素2支，拧掉针头后注入灌流器内混匀，放置30min，2000ml生理盐水冲洗血液灌流-抗凝SOP抗凝方案：1、普通肝素一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h预期结束前30分钟停止追加。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。2、低分子肝素60IU~80IU/Kg推荐在治疗前20-30分钟静脉推注，无需追加剂量。灌流治疗时宜以100ml/min的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180-200ml/min为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好在上机后15分钟内查APTT(活化部分凝血酶原时间)、PT(凝血酶原时间)值，调整维持量肝素用量。血液灌流-并发症低血压：1、密切观察血压的变化。2、HP/HD联合治疗时，体外循环的血容量较多，易出现血压不同程度的下降。3、可适量多保留预冲液，或采用代血浆、新鲜血浆或白蛋白作为预冲液。4、血流量先慢50-100ml/min,十分钟后血压稳定可调至150-200ml/min。5、治疗中途血压下降，可减慢泵速，停止超滤，输血、补液，使用升压药物。血液灌流-并发症生物不相容：临床表现：灌流治疗开始后0.5-1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难。处理：一般不需要中止灌流治疗，可静脉推注地塞米松，吸氧。如经上述处理症状不缓解并严重影响生命体征应及时终止灌流治疗。血液灌流-并发症生物不相容：临床表现：灌流治疗开始后0.5-1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难。处理：一般不需要中止灌流治疗，可静脉推注地塞米松，吸氧。如经上述处理症状不缓解并严重影响生命体征应及时终止灌流治疗。血液灌流-并发症生物不相容：临床表现：灌流治疗开始后0.5-1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难。处理：一般不需要中止灌流治疗，可静脉推注地塞米松，吸氧。如经上述处理症状不缓解并严重影响生命体征应及时终止灌流治疗。血液灌流-并发症吸附颗粒栓塞：临床表现：治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等。处理：灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗。给予吸氧或高压氧治疗，同时配合对症处理。血液灌流-并发症吸附颗粒栓塞：临床表现：治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等。处理：灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗。给予吸氧或高压氧治疗，同时配合对症处理。血液灌流-并发症出凝血功能紊乱吸：临床表现：灌流吸附治疗会吸附较多的凝血因子，如纤维蛋白原等。肝性脑病进行灌流治疗时易导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象。血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。血液灌流-并发症贫血：每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。长期进行血液灌流的患者，有可能诱发或加重贫血现象。血液灌流-定义定义：当血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。血液灌流-并发症空气栓塞：临床表现：突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为发绀、血压下降、甚至昏迷。原因：灌流器气体未排除干净。治疗过程中血路连接不牢固或出现破损导致气体进入体内。空气回血血浆置换-定义定义：血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内，借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病的血液净化疗法。血浆置换-作用机制作用机制：清除血浆中的致病物质：抗原、抗体、免疫复合物、副蛋白、毒性致病因子内毒素、药物非特异性治疗：清除降低血清中的炎症介质：补体成分、纤维蛋白原、细胞因子。调节免疫系统功能：特别是改善单核巨噬细胞系统功能，调节独特型和抗独特型抗体系统的平衡，提高增殖的B细胞和浆细胞对化疗药物敏感性。补充缺陷的血浆因子。血浆置换-适应症血浆置换-适应症血浆置换-分类：血浆置换-作用机制单重血浆置换单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。血浆置换-作用机制双重血浆置换双重血浆置换是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，有用成分回输体内。血浆置换-置换液的种类置换液的种类：晶体液：生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，晶体液的补充一般为丢失血浆的1/3-1/2,大约为500-1000ml。血浆制品；人白蛋白溶液:4-5%血浆制剂：新鲜液状血浆、新鲜冰冻血浆、贮存血浆、白蛋白血浆代用品：右旋糖酐、6%淀粉、明胶电解质溶液：血液滤过的置换液成分类似血浆置换-置换液的处方血浆置换频度：个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔1-2天，5-7次为1个疗程。血浆置换剂量：单次置换剂量以患者血浆容量的1-1.5倍为宜.置换液速度：30-50ml/min为宜，建议：血流速度:置换液速度=5:1抗凝方案:肝素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。血浆置换-置换血浆量PV（ml）=(1-Hct)×(b+CW)PV(L)=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值)PV=35-40ml/kg附：*Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)血浆置换-并发症心血管合并症：低血容量、低血压心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤动、偶有心跳骤停血浆置换-并发症过敏反应：原因：FFP含有各种过敏原、血浆代用品临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸闷、畏寒发热、低血压等处理：选择置换液抗组织胺剂激素血浆置换-并发症低钙血症：原因：抗凝剂或FFP含有枸橼酸，可与钙螯合临床表现：开始口周麻木、如不处理，进而出现震颤至肌肉痉挛、手中搐搦、恶心、呕吐、恶寒、基至昏厥处理：含枸橼酸的血液返回速度减慢静注葡萄酸钙枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂选择置换液血浆置换-并发症出血倾向：原因：凝血因子缺失或自身疾病处理：凝血病和特发性血小板减少性紫癜进行血浆换时，必须用新鲜冰冻血浆，血浆交换后行手术时，需要注意出血危险。血浆置换-并发症溶血：原因：机械挤压、高跨膜压力处理：TMP应在100mmHg以下，尽可能控制在50mmHg左右。血浆吸附-定义定义：血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。血浆吸附-分类即利用高度特异性的抗原－抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法。如：IgA吸附、胆红素吸附。双重血浆吸附-DPMAS双重血浆分子吸附术是一种新型的人工肝技术，将血浆分离后，将分离出来的血浆依次送入BS330胆红素吸附柱、HA330-Ⅱ血液灌流器后再回入人体。采用中性大孔树脂（HA330-Ⅱ）和离子交换树脂（BS330）两种吸附剂产品联合应用，双重吸附，特异性清除胆红素的同时有效清除炎症介质，减轻炎症和免疫反应，能显著减轻患者症状，改善远期预后血浆吸附-优点患者自身的血浆被回输、无需替代液可防止传染性疾病吸附具备选择性或特异性不影响同时进行的药物治疗血浆吸附-并发症损伤血细胞，激活补体系统、凝血系统与纤溶系统等，引起血管活性物质的产生和释放。过敏反应。有时可见抗体或被吸附物的反跳现象。枸橼酸抗凝-原理凝血过程需要Ca2+参与枸橼酸络合Ca2+,补充Ca2+可以恢复枸橼酸钠可被机体充分代谢枸橼酸抗凝-原理血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充iCa2+体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常通过测定iCa2+监测抗凝枸橼酸抗凝-参数血流150，枸橼酸起始速度血流速的：1.2-1.5倍滤器后CaACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr100.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr100.50mmol/L增加10ml/hr20枸橼酸抗凝-参数Ca起始速度：枸橼酸的6.1%，8-11ml/L滤器后CaACD-A输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸抗凝-参数1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%）碳酸氢钠小于血流速度，150的血流速，起始速度为110，稳定后85左右血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min）外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量对PT/APTT并无影响，ACT明显延长感谢聆听