0糖皮质激素

第二十四章糖皮质激素GLUCOCORTICOIDS一、掌握：1、糖皮质激素的主要药理作用，临床用途，不良反应及应用注意。2、糖皮质激素的抗炎作用的特点和基本机制；抗炎作用与抗免疫作用的二重性。二、熟悉1、糖皮质激素的体内过程特点、禁忌症、给药方法。2、糖皮质激素用于严重感染的目的和应用原则。三、了解糖皮质激素的化学结构及分类。二、化学结构及构效关系基本结构为甾核C3的酮基C4-5的双键C20的羰基肾上腺皮质激素基本结构及维持生理功能必需基团盐皮质激素化学结构C17上无-OH，C11上无O或有O与C18相联糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2的为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱三、生理作用糖代谢升高血糖（促进糖原异生，减少利用）蛋白质代谢负氮平衡（淋巴和皮肤等组织蛋白质分解增加，合成抑制）脂肪代谢促进分解，抑制合成，升高血胆固醇，脂肪重新分布水电解质代谢潴钠排钾；利尿；低血钙核酸代谢诱导特殊mRNA合成---转录一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质---抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取四、药理作用1.允许作用(permissiveaction)糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件2.抗炎作用对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免疫等）炎症初期红、肿、热、痛症状减轻;炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成但同时可降低机体的防御功能，导致感染扩散、阻碍创口愈合抗炎作用特点：作用强大能抑制各种原因引起的炎症抑制炎症全过程抗炎不抗菌抗炎作用机制基本机制：糖皮质激素（GCS）与靶细胞胞浆内的受体（GC-R）结合，影响了参予炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。（基因效应）糖皮质激素受体(GR)由约800个氨基酸构成激素结合区：在羧基端，能与激素特异性结合中央两个锌指各结合4个半胱氨酸，为DNA结合区N端的功能区τ1与DNA结合后的转录性基因转移活化及与其他转录因子结合有关激素结合功能区τ2与进入核内及形成二聚体有关GR受体未活化时与热休克蛋白90(Hsp90)、热休克蛋白70(Hsp70)及亲免疫蛋白（IP）组成复合体HSP90（90KD）的作用：掩盖DNA结合区而使R处于无活性状态GCS作用基本过程：GCS与GR结合后Hsp90、Hsp70及IP被解离GCS-GR复合物活化进入核内与靶基因启动子序列的糖皮质激素反应成分(GRE)负性糖皮质激素反应成分(nGRE)结合相应转录增加或减少改变介质相关蛋白的水平，进而对炎症细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用抗炎作用的主要环节对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响增加淋巴细胞合成脂皮素1（lipocortin-1抑制PLA2导致PGs(扩管)与LTs(趋化)生成减少抑制一氧化氮合酶(NOsynthase,NOS)和环氧酶2（COX2）的活性;抑制细胞因子的产生•细胞因子的作用机制(慢性炎症)：促进白细胞的渗出、粘附内皮细胞、嗜中性细胞及巨噬细胞活化血管通透性，成纤维细胞增生，刺激LC增殖、分化•GCS抑制IL-1,2,5,6,8，TNFα,GM-CSF等细胞因子的分泌，并影响其生物效应抑制粘附因子的产生(ICAM-1,E-选择素等);对炎症细胞凋亡的影响细胞增殖相关基因(C-myc,C-myb)表达下调特异性核酸内切酶表达增高细胞凋亡3.免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制作用机制抑制巨噬细胞对抗原的吞噬与处理抑制淋巴母细胞的增殖使血液中的淋巴细胞减少治疗剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫对抗免疫反应所致炎症反应抗过敏作用机制抑制抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等4.抗毒作用提高机体对细菌内毒素的耐受力稳定溶酶体膜，减少内源性致热原的释放降低体温调节中枢对内热原的敏感性不能中和内毒素，对外毒素损害亦无保护作用5.抗休克作用（超大剂量）扩张痉挛血管和加强心肌收缩力抑制某些炎性因子产生稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）形成提高机体对内毒素的耐受力6.对血液与造血系统的影响红细胞、血红蛋白增加；血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；提高中性白细胞数量，但其功能下降；LC、嗜酸性粒细胞数量减少7.其他作用中枢神经系统提高中枢兴奋性消化系统大剂量可诱发或加重溃疡骨骼骨质脱钙，骨质疏松心血管系统增强血管对活性物质的反应五、体内过程口服、注射均可吸收–短效制剂口服1-2小时起效，作用持续8-12小时90%以上与血浆蛋白结合–77%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合–15%与白蛋白结合影响CBG合成的因素雌激素促进CBG在肝中合成妊娠、雌激素治疗时CBG增高，游离氢化可的松减少肝、肾疾病时CBG合成减少，游离型皮质激素增多主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由尿排出可的松与泼尼松须在肝内分别转化为氢化可的松与泼尼松龙而生效严重肝功能不全者须给予氢化可的松与泼尼松龙与肝药酶诱导剂合用需加大皮质激素剂量六、临床应用替代疗法：急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症肾上腺次全切除严重感染或炎症用药原则1.原则上限用于伴明显毒血症状的严重感染，一般感染不用2.早期、短程、大剂量使用3.与足量有效抗菌药物合用,症状控制后，先停激素，后停抗菌药。4.一般的病毒、真菌感染不用用药目的消除对机体有害的炎症和过强的免疫反应，迅速缓解毒血症状,防止心、脑、肾等重要器官损伤，有助于病人渡过危险期，为病因治疗争取时间。防止某些炎症后遗症辅用激素可减少炎性渗出,防止组织过度破坏，避免产生粘连或疤痕等后遗症而引起严重功能障碍自身免疫性疾病及过敏性疾病自身免疫性疾病:一般不单用，多综合治疗过敏性疾病：仅用于严重病例或抗组胺药和拟肾上腺素药无效时。器官移植排斥反应：加用其它免疫抑制剂抗休克:辅助治疗各种休克感染中毒性休克：早期、短程、大剂量+抗菌药过敏性休克：Ad（首选）+GCS（严重时）心源性休克：病因治疗+GCS(辅助)低血容量性休克：补液、补钾+GCS（无效时超大剂量辅用）血液病：如急淋、再障、粒细胞减少、血小板减少症，过敏性紫癜等短期有效，停药易复发。局部应用皮肤病：湿疹、牛皮癣等(严重者仍需全身用药）眼部炎症：结膜炎、角膜炎、虹膜炎封闭疗法：肌肉韧带或关节损伤，可局部注射七、不良反应1．长期大量应用引起的不良反应医源性肾上腺皮质功能亢进诱发、加重感染：免疫抑制之故加有效抗菌药合用消化系统并发症：诱发或加重溃疡病心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟，抑制儿童生长发育精神失常或癫痫2.停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全或萎缩突然停药或遇应激情况时发生防治:1.不可骤停，应缓慢减量。2.尽量减少每日维持量或采用隔日疗法。3.停药后半年甚至1-2年内，如遇应激情况，应及时给予足量GCS。（2）反跳现象：突然停药或减量过快而致，原病复发或恶化。加大剂量给药，控制症状后逐渐减量、停药八、禁忌症严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡骨折、创伤修复期肾上腺皮质功能亢进严重高血压，糖尿病，孕妇抗菌药不能控制的感染九、分类类别代表药物抗炎作用（比值）等效剂量（mg）水盐代谢（比值）皮质功能抑制短效氢化可的松120+++中效泼尼松45+++长效地塞米松300.75-+++外用氟轻松40+++十、用法与疗程小剂量替代疗法垂体前叶、肾上腺皮质功能缺失一般剂量长期疗法:适于慢性疾病隔日疗法对肾上腺皮质功能抑制最小1日或2日总量隔日早晨一次给予大剂量冲击疗法严重中毒性感染、休克AdrenocorticalhormonesThesteroidcompoundsproducedbytheadrenalcontexarecalledadrenocorticosteroids,andtheycanbedividedintotwomajorgroupsdependingontheirrelativemetabolic(glucocorticoid)versuselectrolyte-regulating(mineralocorticoid)activityHYDROCORTISONE(CORTISOL)isthemainglucocorticoidproducedbytheadrenalglandsThepharmacologicalactionsofsteroidareanextensionoftheirphysiologicaleffectsAlmosteverycellinthebodywillrespondtothesecompoundsAfterenteringthecellandbindingtothereceptor,thereceptor-hormonecomplexistransportedintothenucleuswhereitactsasatranscriptionfactorforspecificgenesAllofthesteroids(includingthesexsteroids)bindtointracellularreceptorsintargettissuesGlucocorticoidsGlucocorticoidsreceptorsarefoundinvirtuallyeverycellinthebodyGlucocorticoidspromotemetabolismofproteinandgluconeogenesis.TheglucocorticoidsstimulateformationofglucoseandcausebreakdownofproteinintoaminoacidsGlucocorticoidsinhibitinflammatoryandimmunologicalresponses.ThisisthebasisoftheirtherapeuticuseandthereasonwhypatientsonglucocorticoidshaveincreasedsusceptibilitytoinfectionsAllstepsintheinflammatoryprocessareblockedGlucocorticoidsareusedforreplacementtherapyinpatientswithmalfunctioningadrenalglands.ButthemostimportantuseofglucocorticoidsistoreduceinflammationorblockimmunologicalandallergicresponsesThecomplicationofglucocorticoidstherapyappearinallorgansystems