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推进创伤中心建设与分级救治提升创伤救治水平1创伤危害随着现代社会的发展，创伤发生率逐年增高，已成为我国人群最常见死亡原因之一，在45岁以下人群死因中居首位。当前，道路交通伤和高处坠落伤等高能量致伤因素是创伤主要致伤原因，导致多发伤和创伤危重症发生率高，增加了创伤救治难度，以致多发伤和创伤危重症患者病死率和致残率一直居高不下[1-2]。创伤不仅严重影响我国居民身心健康，而且社会负担极其严重，成为我国重要的卫生和社会问题，每年造成的直接医疗费就达650亿人民币，而随之的康复及早死、残疾或功能丧失更是消耗着巨额的费用，且有逐年增加的趋势。2我国创伤医疗救治特点、现状（1）严重创伤患者有三个死亡高峰第一个死亡高峰于伤后数分钟，约占死亡人数的50%，这部分患者在现有医疗技术条件下难以救治；第二个死亡高峰出现在伤后1～3h，约占死亡人数的30%，大多数死于创伤失血性休克，如抢救及时，可免于死亡；第三个死亡高峰出现在伤后数天或数周，约占死亡人数的20%，死亡原因主要是创伤后脓毒症和感染，其发生原因主要是低氧血症和脓毒症等严重病理生理紊乱未得到及时纠正。大量临床实践表明，创伤发生后1h内患者若能得到及时、有效地救治，不仅能大幅度减少创伤患者的早期死亡，也能明显降低创伤后脓毒症和感染发生率，将明显提高患者生存率和减少并发症发生率；反之，病死率将大大提高。因而创伤发生后第1小时又被称为“黄金1小时”[3-4]。（2）严重创伤的临床特点要求创伤救治的及时性目前国内大多数地区城市，尤其是边远及农村、山区、矿区等的创伤医疗急救时间长，难度大，以致严重影响救治的质量。有些地区不同程度存在急救网络划分不够合理，急救到达时间长，院前和院内急救的衔接环节断链等问题。另外，不同系统的各种救治体系和网络之间不能衔接，造成救治脱节和资源浪费。（3）创伤救治的整体性需要多学科的合作与整合：即综合权衡各系统损伤的救治，提升效率和减少误诊和漏诊。创伤救治涉及院前急救与生命支持、急诊医学、危重症监护和外科各亚专科（创伤外科、普通外科、骨科、神经外科、整形外科等）等多学科和部门。由于创伤救治对于时效性和整体性的要求远远超过其他非急诊患者，尤其需要在短时间内高效整合院前急救体系、急诊室、重症监护室、手术室和外科各亚专科医师协同工作，需要迅速调动大量资源。因此，一个良好的急救体系是由快速的院前急救（含现场急救）和统一的院内急救两部分组成。尤其是在重大灾难面前，现场急救显得格外重要。因此，严重创伤的临床特点要求创伤救治的整体性与时效性，即综合权衡各系统损伤的救治，缩短院前和院内确定性治疗的时间，提高救治效率。而现阶段，院前与院内常常没有关联，各自为政；120独立设点而不在医院设点设站（而医院也不是按人口分布来布局）；大多数院前急救资料缺失；严重创伤，尤其是多发伤在院内也因多学科会诊、转科或伤病救治的矛盾而丧失了最佳时机。3建立区域性分级创伤中心，提升创伤救治水平传统的创伤救治模式已远远不能满足当前的需求，整合创伤救治所需的各种资源，建立综合性创伤中心，打造创伤专业化救治团队，将院前急救、院内急诊室复苏与救治、急诊手术、术后复苏和监护治疗、二期确定性手术治疗以及后期康复治疗有机结合在一起，开展创伤一体化综合救治，有利于提高效率，改善患者预后，降低病死率和致残率，国内外大量临床研究[5-9]也都证明了这一点。创伤医学在国内还是一门年轻的学科，相比其他传统外科学科，存在发展时间短；专业定位不清；专业人才培养不规范；专业队伍不稳定；创伤ICU建设滞后等等问题。目前国内许多医院成立了创伤中心，如华中科技大学同济医院，浙江大学医学院附属第二医院，第三军医大学大坪医院、重庆市急救中心等等，具备有固定的专业创伤外科医师，能开展常规的创伤急救手术和创伤后危重症的治疗，显著提高和改善了严重创伤患者的预后。而这样的中心建设对医生、对医院的要求较高，很难在全国大范围展开普及。当前，随着创伤发病率的逐年增加，创伤救治在各地市县乡镇医院外科日常工作中占有重要地位，其日常工作多由骨科医生或神经外科医生承担，缺乏统一、规范的学科建设标准和医生培训制度，对创伤患者的治疗沿袭会诊制，分科治疗，其弊病在上文已述及；同时，未建立创伤患者分级救治制度，不同级别医院创伤诊治范围不明确，不同级别医院就创伤患者的转诊未形成制度，往往建立在医生个人之间联系的基础上或由家属自行决择，致使常常丧失最佳抢救时机，影响了创伤救治效果的提高。目前，在我国区域性创伤中心分级救治尚未建立，专业化创伤救治中心未普及和完善，不能根据患者伤情进行及时的急救和合理的分流。而上述两者间的矛盾给我们提出了问题，如何在目前有限的医疗资源下，合理安排，提高创伤救治率。借鉴欧美发达国家的经验，区域性创伤中心分级建设不失为一个较好的解决办法。借鉴美国创伤中心分级制度，并结合我国人口分布和医疗资源的具体情况，可以建立三级创伤中心，并对各级创伤中心的职责和它们之间的关系作出制度性的规定。（1）以创伤救治工作开展较好的三甲医院为依托，建立一级创伤中心。一级创伤中心应为创伤患者提供最高水平的救治，开展创伤基本和高级生命支持，急诊复苏（包括心肺复苏、抗休克、气道管理），能在短时间内为患者提供所需的外科学各专科诊疗（包括神经外科、矫形外科、普通外科、心胸外科、泌尿外科等），拥有设备完善的重症监护室；接受下级医院转诊患者；为下级创伤中心提供咨询、会诊、人员培训和技术指导；开展创伤救治的临床与基础研究工作，能承担创伤外科专科医师培训，在所在地区开展卫生宣教。能对下级创伤中心进行评估和准入许可。（2）以创伤救治工作开展较好的地市级医院为依托，建立二级创伤中心。二级创伤中心应能开展创伤基本和高级生命支持，急诊复苏（包括心肺复苏、抗休克、气道管理），能在短时间内为患者提供所需的外科学各专科诊疗（包括神经外科、矫形外科、普通外科、心胸外科、泌尿外科等），拥有重症监护室；为三级创伤中心提供咨询、会诊和技术指导。二级创伤中心应与一级创伤中心建立制度化联系，就人员培训、转诊患者等达成协议。（3）以县级医院和部分技术力量较强、创伤救治工作开展较好的乡镇医院为依托，建立三级创伤中心。三级创伤中心至少应能提供抢救生命所需的必要救治，如生命支持、心肺复苏、气道管理、急救复苏、普通外科治疗和基本重症监护治疗等。与一级或二级创伤中心建立制度化的固定联系，在病情许可的情况下将患者转诊至一级或二级创伤中心。希望在不远的将来，能在每个乡镇建立三级创伤中心，目标是使创伤患者能在最短时间内得到必要的基本救治和生命支持治疗。同时，为了避免医疗资源的浪费，并不是每一个医院都必须要建立创伤中心，通常100万至200万人口可以建立一个一级创伤中心，100万以下人口可以建立一个二级创伤中心，各个医院应该具备三级创伤中心的救治能力。120等院前急救与创伤中心同为创伤救治体系的组成部分，应在创伤中心设置站点，其职责不应仅仅是转运患者，应在人员培训、患者病情评估等方面与各创伤中心建立制度化工作联系，定期就院前急救工作中存在的问题进行总结和提出改进措施，使院前急救与院内创伤救治衔接得更加紧密。国内外大量临床实践经验都表明，完善的创伤救治体系能显著提高救治效率，改善患者预后。在德国，自1969年开始建立完善的创伤急救体系以来，交通事故病死数从1970年的20000例以上降至2011年的4000例，而且随着一个现代急救系统的建立，公民的生活质量也有所提高。由于创伤造成的人员生命损失和社会经济损失已居各种疾病之首，在我国创伤救治还是一个年轻的新兴学科，创伤急救体系还不完善，各地发展模式和水平有很大差异，也并不是每一个医院都需要去建立创伤中心；因此，在政府医疗体系建设和学会工作中，需统筹规划和推动建立区域性创伤中心，避免走弯路，节约医疗资源，以提高创伤救治水平。