了解盆底肌

盆底功能障碍康复技术基本内容•盆底解剖结构及基础知识•盆底功能障碍的发病机理•盆底功能障碍的临床表现•盆底功能障碍的治疗盆底解剖结构类型•支撑盆底正常功能的结构类型–肌肉–盆腔筋膜、韧带女性盆腔脏器、会阴中央矢状面解剖图------------------------膀胱直肠--------------------------------子宫---------------------------------------卵巢----------------------输卵管-------------------子宫圆韧带---------耻骨联合肛门内括约肌----------------------肛门外括约肌----------------------------------------------尿生殖膈吊床假说阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。女性骨盆横膈:俯视图--------------------耻骨阴道肌-------------------耻骨直肠肌-----------------坐骨尾骨肌------------------耻骨尾骨肌-----------------髂骨尾骨肌•女性盆底由内向外由三层组织构成，有尿道、阴道和直肠贯穿其中。•盆底肌由一对肛提肌、一对尾骨肌（又名坐骨尾骨肌）构成。•肛提肌包括耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌及髂尾肌。女性会阴和尿生殖膈------------------臀大肌--------------------坐骨海绵体肌会阴深横肌-----------------------------------尿生殖膈上筋膜-------------------------肛提肌球海绵体肌-------------------------------------------------会阴中心腱肛门括约肌----------------------盆底支持组织生理功能•维持盆腔器官正常的解剖位置•参与尿控•参与便控•维持阴道紧缩度盆底功能障碍的发病机理内因：先天因素遗传、种族、发育、体型等；外因：（后天）：营养、肥胖、其他内科疾病（便秘、慢支）、不良生活习惯、职业（剧烈运动），衰老，绝经；损伤：产科因素：产伤、助产、巨大胎儿、羊水过多、产程延长等；妇科因素：盆腔手术、雌激素缺乏。可以把女性盆底功能障碍性疾病发病理解为慢性损伤过程。妊娠虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。------正常体位重力轴向---------妊娠体位重力轴向经历了妊娠和分娩的女性，其骨盆底部的肌肉不可避免地受到损伤，剖宫产也不能避免妊娠过程对盆底肌肉的损伤。分娩-------------阴道直切口妊娠1-10个月盆底肌肉功能障碍的临床表现轻度：1、阴道松弛；（产后42天妇女，已婚妇女）2、反复性阴道炎、尿路感染；3、性生活不满意（性交疼痛、性欲下降、无性高潮，影响婚姻生活质量）4、小腹坠胀感、尿频、便秘；中度：1、尿失禁：咳嗽、打喷嚏、大笑、提重物或者走路就发生尿失禁；2、盆腔脏器脱垂：（子宫、膀胱、直肠等）；会阴部有下坠感，阴道发胀不适，伴有小腹疼痛，腰背酸痛；3、泌尿生殖修补术后辅助治疗；重度：1、尿失禁：站立就发生漏尿；2、盆腔脏器脱至阴道口外，走路时经常会摩擦到，引起溃疡、化脓或子宫肥大等问题；GradeIV盆底功能障碍的并发症阴道前壁脱垂（膀胱膨出）直肠膨出阴道穹隆膨出子宫脱垂女人的尴尬……盆底肌力测试方法•生物反馈图线分析：生物反馈定义：借助现代仪器，将患者某些生理功能加以描记；同时转换为声、光等反馈信息，使患者根据反馈信号学习调整不随意的内脏功能和其它躯体功能，达到防治疾病的目的。电刺激作用•唤醒本体感受器•肌肉被动锻炼•抑制膀胱逼尿肌收缩•镇痛•促进局部血液循环适应症•期）；产后妇女：可作为常规盆底肌肉康复；•各种尿失禁；•轻、中度子宫脱垂，膀胱脱垂、直肠脱垂、阴道前后壁膨出；•阴道松驰、阴道痉挛、性生活不满意者；•反复性阴道炎、尿路感染患者（非炎症期）；•慢性盆腔疼痛（非炎症•泌尿生殖修补术辅助治疗等。禁忌症•产后恶露未干净或月经期；•术后瘢痕裂开；•恶性肿瘤区；盆底肌纤维类型•Ⅰ类纤维：患者收缩盆底肌的曲线达到40%为I类肌纤维在收缩特点：强直收缩，长而持久，不易疲劳–耻骨-阴道肌和耻骨-直肠肌70%–耻骨-尾骨肌90%–髂骨-尾骨肌68%•Ⅱ类纤维：收缩曲线达到60%~70%为IIA类纤维在收缩。曲线达到90%~100%为IIB类纤维在收缩。特点：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳–Ⅱa类纤维和Ⅱb类纤维：浅层肌肌力肌力4级以下为异常，出现压力性尿失禁、盆底脏器脱垂、性功能障碍等盆底功能障碍性疾病；肌力越低，疗程越长。•检测患者I类和II类肌纤维的肌力。模块有效内宽度为6秒，患者收缩盆底肌肉I类肌纤维，曲线达到模块40%的高度，持续OS，肌力为0级；持续1S，肌力为I级；持续2S，肌力为II级；持续3S，肌力为III级；持续4S肌力，为IV级；持续5S或大于5S，肌力为V级。正常肌力者可维持5秒•患者盆底肌肉II类肌纤维收缩曲线到达模块70%-90%的高度，持续0次，肌力为0级；持续1次，肌力为I级；持续2次，肌力为II级；持续3次，肌力为III级；持续4次，肌力为IV级；持续5次或大于5次，肌力为V级。中国妇女盆底功能障碍防治项目组标准A3反射肌力和生物反射共同维护盆底力学功能，如果生物反射异常，维持盆底力学功能就以损失盆底肌力为代价，A3反射是控尿12个反射中非常重要的反射，它是当膀胱逼尿肌收缩，膀胱压力增加，身体反射性收缩盆底肌肉2类肌纤维，可以反射性抑制膀胱逼尿肌收缩，让膀胱可以容纳更多的尿液，从而身体有反射性放松盆底2类肌纤维，避免2类肌纤维疲劳和1类肌纤维承担更大的压力，这样的反射就是A3反射。根据Mahonyetcoil的分类，充盈和排尿阶段具有12个反射：①膀胱储存和充盈阶段：四个反射A1、A2、A3、A4。②排尿启动阶段：两个反射B1、B2。③膀胱排尿阶段：五个反射C1、C2、C3、C4、C5。④排尿停止阶段：一个反射D1，既是结束收缩阶段，又是返回充盈阶段。Manhony描述的A3反射，指的是盆底肌肉收缩，可引起膀胱再次充盈。腹压增加的生物场景反射生物场景反射是控尿反射中非常重要的反射。咳嗽场景反射：咳嗽时，腹压突然增加时，膀胱压力也随之增加，膀胱逼尿肌并没有收缩，身体反射性同步收缩盆底尿道括约肌2类肌纤维收缩，可以增加尿道动态压力大于膀胱压力，以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力的突然增加而可能的尿液流出，这样的反射弧就是咳嗽增加下的生物场景反射。波幅40%为I类肌纤维模块基础上，从90%到60%为不断下降的IIA类和IIB类肌纤维模拟模块。腹压增加时的训练：当患者盆底肌肉的肌力恢复到4级以上时，可练习不同腹部压力增加情况下（如咳嗽、大笑、跳跃、按压腹部肌肉等），患者腹部肌肉和盆底肌肉是否可以协调收缩。当达到患者腹部增压前和增压中盆底肌均良好收缩时，即可获得肌肉收缩的条件反射。性生活场景训练膀胱生物反射任何原因造成的腹压突然增加时，膀胱压力也随之增加，膀胱逼尿肌并没有收缩，身体反射性收缩盆底尿道括约肌1类肌纤维收缩，可以增加尿道动态压力大于膀胱压力，以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力的突然增加而可能的尿液流出，这样的反射弧就是膀胱生物反射。患者收缩盆底肌的曲线达到80%为I类和II类肌纤维共同收缩。盆底功能障碍的流行病学调查•尿失禁的流行病学–女性尿失禁主要类型有压力性尿失禁(SUI)、急迫性尿失禁(UUI)和混合性尿失禁（MixedUrinaryIncontinence,MUI）。尿失禁发病随年龄的增加而增多，给家庭和社会带来沉重负担。–我国各地报道女性尿失禁的患病率为18.1%～57.5%，绝经后的女性高达50%。多数研究者的调查在30%-50%，说明在中国约有1/3的女性人口受UI的影响。UI患病率随年龄增长而增加，从20～29岁的7.6%,到90岁的64.8%。临床表现：女性尿失禁是女性一种常见的症状、女性尿失禁病人，50%偶尔有漏尿发生，10%有不断的尿液流出（尿失禁）。红线:：代表女性的尿失禁，在20岁时几乎为0，在20岁后患病率就开始上升。绿线：代表男性的尿失禁，男性50岁前不会尿失禁，患病率随年龄上升。因不好意思就医，该症状通常被病人隐瞒，仅有3%的患者因此症状去寻医。切记：早发现，早治疗盆腔器官脱垂的流行病学•盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔脏器脱离正常的解剖位置，包括生殖道脱垂、膀胱、直肠和小肠脱入阴道，是老年妇女常见疾病。•国内大样本流行病学调查显示已婚妇女子宫脱垂的发病率为0.04%～0.14%，51～60岁的妇女发病率为0.33%，60岁以上为0.71%，有研究发现，在子宫脱垂的年龄分段中，50～59岁占12.5%，≥60岁以上者为76.7%。病人来源1、产后42天回访妇女（产前、产后宣教）；2、妇科门诊病人：常规筛查（阴道前、后壁膨出，尿失禁，反复性阴道炎，慢性盆腔疼痛，下腹坠，、性生活不满意等）；3、泌尿生殖手术（术前、术后）治疗；4、体检：常规筛查。以上患者筛查结果：80%以上的妇女都会有不同程度的盆功能障碍疾病。盆底肌康复训练的要点：•学习识别并有意识地控制盆底肌；•掌握正确的方法（避免腹肌收缩）；•根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性的训练；•循序渐进、适时适量、持之以恒。