2016《前列腺穿刺中国专家共识》

2016前列腺穿刺中国专家共识指南解读仅供医学人士参考审批编号：430095.022/2017/03/12前列腺癌中国现状•前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异•在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家•中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势•多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家前列腺癌穿刺中国专家共识2016如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题3.521105101519982008人次/10万发病率1.814.0701234519982008人次/10万死亡率前列腺癌穿刺诊断中国现状•目前，前列腺穿刺活检仍是确诊前列腺癌的金标准前列腺癌穿刺中国专家共识2016前列腺癌穿刺诊断相关中国现状超声引导下经直肠或经会阴前列腺系统穿刺活检临床使用最为广泛在全国许多医院尚未普及仍有医院通过手指引导下穿刺前列腺癌穿刺新技术基于多参数MRI、超声造影、超声弹性成像的靶向穿刺、融合穿刺技术的快速进展，有效提高了穿刺阳性率对硬件和操作技巧的要求更高，推广普及难度较大•前列腺穿刺活检的指征、穿刺入路、穿刺针数、重复穿刺指征•穿刺相关并发症的预防和处理方面国内尚无统一的规范前列腺初次穿刺指征本共识建议的前列腺穿刺指征包括：1.直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值2.经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA值3.PSA＞10μg/L4.PSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中国专家共识2016前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征前列腺癌穿刺中国专家共识2016中国穿刺活检患者特征(较欧美国家)•PSA高•前列腺体积小•Gleason评分高•阳性率低禁忌证：1.处于急性感染期、发热期2.有高血压危象3.处于心脏功能不全失代偿期4.有严重出血倾向的疾病5.处于糖尿病血糖不稳定期6.有严重的内、外痔，肛周或直肠病变前列腺穿刺活检术的实施•穿刺术前常规检查•预防性抗生素的应用•肠道准备•围手术期抗凝及抗血小板药物的使用•穿刺针数和部位•麻醉•穿刺信息的记录穿刺术前常规检查•血、尿、粪三大常规及凝血功能检查•有肝肾功能异常病史者需复查肝肾功能•如需通过MRI评估临床分期，通常建议在前列腺穿刺活检前进行•前列腺穿刺活检术会引起前列腺局部MRI影像的改变•基于多参数MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能显著提高穿刺阳性率•在多中心前瞻性临床研究得出进一步结论前，不推荐多参数MRI作为初次穿刺之前的常规检查前列腺癌穿刺中国专家共识2016预防性抗生素的应用•预防性抗生素的应用：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口服或静脉预防性应用抗生素•首选喹诺酮类抗生素•目前的临床数据显示单次应用与用药1～3d的效果相当•穿刺术后的严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关•经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素前列腺癌穿刺中国专家共识2016肠道准备•肠道准备：经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作•开塞露可代替灌肠•建议穿刺前碘伏清洁肠道前列腺癌穿刺中国专家共识2016围手术期抗凝及抗血小板药物的使用•围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：对于有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用•尽管有前瞻性研究结果表明，前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物•阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3～5d•氯吡格雷应停用7d•噻氯匹定应停用14d•双香豆素建议停用4～5d前列腺癌穿刺中国专家共识2016Giannarini研究：继续使用LDA不增加穿刺后轻度出血并发症的发生率•前瞻性随机研究•总出血率无显著差异：78.5%(组1)，69.7%(组2)，81.5%(组3)[P=0.26]GiannariniG,etal.Urology,2007,70:501-505.组3(n=66)停用LDA200例长期服用LDA患者组1(n=67)继续服用LDA组2n=67)低分子肝素替代LDA评估血尿，直肠出血，血精穿刺针数和部位•前列腺6针系统穿刺法，目前已不作为初次穿刺的首选•穿刺阳性率相对较低(20%~30%)•建议前列腺体积在30~40ml的患者，需要接受不少于8针的穿刺活检•一般推荐10~12针系统穿刺作为基线(初次)前列腺穿刺策略•穿刺针数的增加不显著增加并发症的发生率•饱和穿刺可作为一种穿刺策略前列腺癌穿刺中国专家共识2016常用前列腺穿刺活检模式图前列腺癌穿刺中国专家共识2016A.6针穿刺活检;B.10针穿刺活检;C.12针穿刺活检；D.13针穿刺活检常用经直肠前列腺穿刺活检模式图A.10针穿刺活检;B.12针穿刺活检;常用经会阴前列腺穿刺活检模式图麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2016•经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同•通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受•超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择•效果优于经直肠灌注局麻药物•经会阴前列腺穿刺需要增加对进针区域皮肤的局部麻醉Adamakis研究:前列腺周围阻滞疼痛评分更低——优于经直肠灌注局麻药物•组1(n=40)：对照组(超声凝胶灌肠)；组2(n=75)：直肠灌注利多卡因-苯胺卡因霜状混合物；组3(n=80)：前列腺周围注射10ml2%利多卡因AdamakisI,etal.WorldJUrol,2004,22:281-284.0%20%40%60%80%100%尿道出血血精直肠出血临床感染急性尿潴留穿刺术后并发症组1组2组35.14.82.50246810组1组2组3平均疼痛评分穿刺信息的记录•前列腺穿刺过程中应详细记录穿刺相关信息前列腺癌穿刺中国专家共识2016穿刺标本序号对应的大概位置超声异常信号的大小及位置前列腺各径线长度前列腺穿刺相关并发症及处理并发症发生率引起原因处理方法血尿常见并发症穿刺针刺破尿道或膀胱引起•穿刺术前停用抗凝血类药物•穿刺时避开尿道和膀胱减少穿刺损伤，能够有效减少血尿的发生•严重血尿时可留置三腔导尿管牵引压迫止血血便发生率较低通常在术后很快消失穿刺针损伤患者直肠黏膜如在术中出现直肠出血，可利用手指压迫出血点进行止血术后感染0.1%~7.0%多与喹诺酮类药物耐药有关如感染无法控制，应及时行细菌培养并调整抗菌药物使用策略迷走神经反射1.4%~5.3%前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适•主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降•可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液，以缓解相关症状前列腺癌穿刺中国专家共识2016穿刺结果预测及规范化的病理报告前列腺癌穿刺中国专家共识2016病理报告•单针病理•Gleason评分及肿瘤百分比•穿刺样本总Gleason评分前列腺穿刺阳性预测因素：•患者年龄•PSA•前列腺体积•异常DRE•前列腺癌抗原3(PCA3)•前列腺健康指数(PHI)量表•目前尚无得到多中心验证的适合中国人的量表重复穿刺•当第1次前列腺穿刺结果为阴性，但直肠指检、复查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌，可考虑再次行前列腺穿刺•以下情况需要重复穿刺：•①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理结果如上•②复查PSA10μg/L•③复查PSA4~10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺•④PSA4~10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如PSA连续2次10μg/L，或PSA速率（PSAV）0.75μg/L/年，需要重复穿刺前列腺癌穿刺中国专家共识2016重复穿刺：术前准备及时机前列腺癌穿刺中国专家共识2016推荐说明重复穿刺前检查•常规检查•多参数MRI检查基于多参数MRI的靶向穿刺可显著提高重复穿刺阳性率并避免漏诊高危前列腺癌重复穿刺时机•2次穿刺间隔时间尚有争议•建议3个月或更长待组织结构完全恢复重复穿刺前如影像学发现可疑灶，应对可疑灶行靶向穿刺前列腺系统穿刺的局限性及新策略前列腺癌穿刺中国专家共识2016系统穿刺主要局限•假阴性•漏诊高危前列腺癌•过度诊断新策略•超声增强造影、超声弹性成像和多参数MRI为靶向的前列腺穿刺活检术前列腺癌早期诊断的巨大挑战：如何在提高穿刺阳性率的同时避免过度诊断？新策略：MRI引导的靶向穿刺vandeVenWJ,BarentszJO.NatRevUrol2013;10:559-560.前列腺癌穿刺中国专家共识2016方法•直接MRI引导穿刺•MRI/US融合引导穿刺•认知融合引导穿刺优点可直接对可疑灶进行取材精确性最高•超声引导下的穿刺活检存在遗漏或欠采样侵袭性肿瘤及诊察出惰性肿瘤的可能性•在诊察和定位中度至高度侵袭性肿瘤中具有更高精准度•可以提高重复穿刺时高级别前列腺癌的检出率不足操作相对复杂，且价格昂贵有一定推广难度•需要高质量的MR图像及对图像的理解•精准的分割匹配可疑灶图像是MRI/US融合引导穿刺靶向肿瘤可疑灶的基础•此技术存在遗漏微小病灶的可能性新策略：MRI/TRUS融合技术•具有MRI定位的精度与经直肠超声引导穿刺的便利•在显著提高穿刺阳性率的同时，增加有临床意义的前列腺癌的发现比例•避免发现无临床意义的前列腺癌•与MRI下的穿刺相比操作更加便利VourgantiS,etal.JUrol2012；188:2152-2157.；前列腺癌穿刺中国专家共识20164.113.51516.71119.27.51013.715.417.51001020304050601234+活检确定确诊癌症的患者比例(%)既往活检阴性数高级别(GS8+)中等级别(GS7)低级别(GS6)9.3232.264.3511.0229.0310.8717.86.4501020304050607080MRI低度怀疑MRI中度怀疑MRI高度怀疑活检确定确诊癌症的患者比例(%)高级别(GS8+)中等级别(GS7)低级别(GS6)Vourganti研究：MRI/TRUS融合技术穿刺结果经直肠前列腺系统穿刺推荐操作步骤1.患者取左侧卧位，臀部朝向术者，常规消毒铺巾2.将肛门镜插入肛门、拔下内芯，以碘伏棉球消毒直肠壁3.取出肛门镜，注入利多卡因胶浆对进针部位肠壁黏膜做局部麻醉4.在直肠超声探头的晶体面涂以耦合剂，套上无菌乳胶套，将探头缓缓插入直肠进行探查，深度6~10cm，使声束指向前列腺方向5.根据前列腺超声图像，记录前列腺各径线长度，计算前列腺体积。观察前列腺异常回声信号，并记录异常回声位置、大小6.调整探头位置改变穿刺引导线指向，在前列腺左侧叶的尖部、中部和基底部各穿刺1针；调整探头位置在左侧叶外周带外侧穿刺2~3针。同法对右侧叶进行穿刺。穿刺总针数为10~12针7.从穿刺枪上取下活检标本，对标本末端进行染色，以区分标本头端和尾端，然后将标本放入含4%甲醛标本瓶中8.穿刺完毕后取出探头，插入肛门镜，以碘伏棉球消毒直肠。观察直肠壁，如有明确出血点，首选压迫止血。待直肠壁无明确出血后，塞入无菌干燥纱布，4~6h后取出，观察纱布表面有无明显血染前列腺癌穿刺中国专家共识2016经会阴前列腺系统穿刺推荐操作步骤1.患者取截石位,常规消毒铺巾,向上牵拉阴囊暴露会阴部,肛门上方2cm、中线旁开1.5cm处为穿刺点2.注射针抽取2%利多卡因，经直肠超声引导下，进针至前列腺包膜，对前列腺包膜及尖部进行阻滞麻醉。注意避开血管富集区，边退针边推入2%利多卡因，推注前先回抽确认针尖不在血管内3.将装有穿刺模板的直肠超声探头缓缓插入直肠进行检查（具体步骤同上）4.在直肠超声定位下通过穿刺模板进行前列腺穿刺，对前列腺左、右侧叶基底部、体部至尖部各穿1针；然后调整探头位置，对左、右侧外周带各穿2针，穿刺总针数为10针5.从穿刺枪上取下活检标本，对标本末端进行染色，以区分标本头端和