痛风

•痛风：是一种非常古老的疾病，伴随着人类文明发展的全过程，从出土7000多年的埃及木乃伊上，已发现了尿酸性肾结石。而在距今3500年的埃及莎草纸文献中已有百合科的仙类草药治疗疼痛的记载，是最早的文献。•西方：“帝王病、富贵病”，古代痛风都好发于帝王将相和达官显贵。例如圣罗马皇帝查尔斯五世和其子西班牙菲利普二世均患痛风，并因病致残。在法国和英国皇家的历史上，有多位帝皇患有痛风，其中著名的麦狄西家族中有两位帝皇因严重痛风不能执政或继位数年就死于痛风。所以痛风也有人称之为“帝皇病”。以现代医学解释其原因，可能与生活环境和家族遗传有关。另外，培根、达尔文、马丁路德、牛顿、富兰克林等名人也都曾是痛风患者。总之历史上痛风的发病以豪门贵族，生活富裕者居多，所以它也素有“富贵病”之称。但随着时代的进步，痛风已不再是富人的专利，而逐渐成为一种现代人常见的“文明病”。•1961年，麦卡蒂、荷兰朵使用偏光显微镜直接观察到痛风石中的尿酸钠盐结晶。•有人戏称，痛风石是医界的“耻辱石”，它持续了几千年直到18世纪才被搞清楚。•痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。血尿酸水平升高的原因外源性嘌呤高尿酸血症:嘌呤代谢紊乱使尿酸生成增多和（或）排泄减少所致的代谢性疾病饮食限制内源性嘌呤别嘌呤醇尿酸生成过多加入血清尿酸肾衰肾小管尿酸排泄障碍•国际上对于高尿酸血症的诊断标准为：正常嘌呤饮食状态下非同日两次空腹血尿酸水平男性420umol/L,女性360uoml/L,并且根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为3型，即尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型和混合型。90%以上属于尿酸排泄不良型。•高尿酸血症是痛风的重要生化基础和基本特征。发病机制的现代认识嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多尿酸排泄减少(90%)高尿酸血症尿酸盐晶体在关节沉积激活NALP3炎症复合体激活caspase-1IL-1βIL-8,IL-4,IL-6等炎症因子释放痛风性关节炎发作痛风的诊断标准•2015年ACR/EULAR颁布的痛风新标准就很好地体现了这一点。分类标准包含3个项目，8个条目，共计23分，但只需满足8分即可诊断痛风。•2015年ACR/EULAR痛风新标准诊断效能较高，敏感性92%，特异性89%，同时适用于急性期和慢性期痛风的评估。另外，该新标准包括一个适用标准（即使用该标准的前提条件）、一个确诊标准（即金标准）和一个分类标准，很贴近临床诊疗高尿酸血症=痛风？高尿酸血症5%-18.8%发展为痛风1/3痛风患者急性发作时血尿酸不高1%痛风患者血尿酸始终不高高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风最难治的可愈性疾病•T2T的理念已经在很多慢性病（糖尿病、心血管疾病）领域深入人心。在风湿病领域第一个达标治疗成功运用在类风湿关节炎，2016年9月全球第一个痛风的T2T推荐问世。痛风治疗目标和结局评价指标认可度（%）治疗目标血尿酸水平90痛风石90疼痛减轻90预防和（或）阻止复发100结局评价指标临床：疼痛程度、受累关节计数、年发作次数100实验室：血清尿酸值、CRP、ESR、血肌酐值90患者报告的结局：生活质量、SF-36评分、工作状态、产出、旷工、缺勤/出勤比80痛风达标治疗的推荐首要原则A痛风是一种可导致生活质量下降和预期寿命缩短的严重慢性疾病，但可以有效治疗B为了减少尿酸晶体沉积、改善患者预后，必须减低血清尿酸水平并维持在既定目标值一下C成功的治疗有赖于对患者进行全方位的教育，应该将教育纳入治疗决策制定的过程中D为了达到最佳的目标和结果，必须长期坚持降尿酸治疗建议1.规律监测血尿酸值，根据治疗目标调整降尿酸治疗方案。2.所有痛风患者的血尿酸值必须低于360umol/L。3.严重的痛风患者（如伴有痛风石或反复发作），血尿酸的目标值应低于300ummol/L,直至临床缓解。4.急性发作时应立即抗炎治疗，但同时需要考虑安全性5.开始降尿酸治疗后应立即抗炎治疗，但同时需要考虑安全性。6.所有患者在痛风治疗后应启动预防复发的措施并维持至少6个月7.痛风的合并症会影响治疗和结局，也应规律评价和处理8.通过患者教育改善其危险因素并给予支持9.患者可通过相应的医疗资源获取有关痛风疾病的治疗方面的信息首要原则•应告知每位痛风患者疾病的病理生理机制，确实存在有效的治疗方式、相关的共存疾病、以及治疗急性发作的原则、通过终生将血清尿酸水平控制在目标值水平以下，消除尿酸盐晶体。•应给出每位痛风患者改善生活方式的建议：合理减重、避免摄入酒精（尤其是啤酒以及烈酒）、含糖饮料、油腻饮食以及过多摄入肉类以及海鲜、鼓励低脂奶制品、建议规律运动•每位痛风患者应系统地筛查相关共存疾病以及心血管危险因素，包括肾功能受损、冠心病、心功能衰竭、卒中、周围动脉疾病、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病以及吸烟，上述情况需要在治疗痛风作为整体情况考虑。••1.痛风急性发作期：（1）首选秋水仙碱；对于同时合用细胞色素P3A4或P-糖蛋白抑制剂如环孢素者或克拉霉素，避免用秋水仙碱。（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；严重肾功能不全的的患者避免使用秋水仙碱和NSAIDs（3）糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖皮质激素（泼尼松30~35mg/d,3~5天）（4）经常发作以及无法使用秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素的可使用白介素—1阻断剂（阿那白滞素）治疗痛风发作。秋水仙碱药物相互作用•和大环类抗生素合用，增加致命性血细胞减少危险•和环孢素同服，加重神经肌肉副作用•秋水仙碱和降脂药（他汀和氯贝特），引起肌病发生•肾功能不全患者，秋水仙碱副作用增加间歇期及慢性期治疗需不需要降尿酸治疗？指征？什么时候开始降尿酸治疗？药物选择？治疗目标？降尿酸药物应用指征痛风石形成（临床或影像证实）每年急性发作在2次以上者肾功能受损既往肾结石病史降尿酸药物抑制尿酸生成—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇非嘌呤类：非布司他（优立通）促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶痛风就像一盒火柴非甾体类—熄灭火秋水仙碱--预防火非布司他--移除火源兼具降尿酸的药物（一箭双雕）•降压药：氯沙坦、氯氨地平、•降脂药：非诺贝特、阿托伐他汀••作用较弱需与其它•降尿酸药并用•在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次•降尿酸目标是要将血尿酸水平维持在结晶饱和点(6mg/dl或360μmol/L)以下;•对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下•达标后，每6月测定一次患者教育••（1）痛风治疗重要的是，应告知其调整生活方式、坚持长期治疗，减少痛风反复发作。提高患者治疗的依从性。••（2）健康生活方式包括避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；每日饮水2000～3000ml;戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强锻炼，控制体重；增加碱性食物（香蕉、西瓜、南瓜、黄瓜、草莓、苹果、菠菜、萝卜、四季豆、莲藕、海带）的摄取。••（3）别嘌醇服用后可出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机和操作机械。在用药期间不宜过度限制蛋白质的摄入。••（4）避免同时应用引起血尿酸升高的药物。••（5）高尿酸血症的高危人群包括高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐缺乏运动等不良生活方式、合并代谢性疾病者；对于高危人群，应进行筛查，及早发现。