AIS青少年特发性脊柱侧凸基本知识之终结版

青少年特发性脊柱侧凸基本知识脊柱矫形科张永刚田晓东1Conceptadolescentidiopathicscoliosis，AIS1在冠状面上Cobb角10°且合并有脊柱的旋转2无其他器质性疾病3占整个脊柱侧凸的80％，严重脊柱侧凸以女性多见2causeofthedisease1遗传因素2骨骼系统发育异常3内分泌及代谢调节系统异常4中枢神经系统功能异常5结缔组织异常3.Factorsofprogression1fm2脊柱生长潜能.生理年龄，phv骨龄3侧凸出现时的年龄4椎旁肌生长/肌电图不对称5神经内分泌6骨密度4Influenceandturnover•Influence：心肺、心理•turnover：Rogala回顾603例2年，＜10°仅2.1%发展•20°-30°未发育成熟者78%明显进展•Weinstein和Ponseti随访102人133弯40年＜30°AIS发育成熟后一般不发展，50°-75°者0.75°-1°/YConclotion：骨骼成熟度/侧弯度数5CurveclassificationObjective:规范治疗方法规范评价疗效提高治疗效果King分型Lenke分型PUMC分型（Sorry）5.1.1concept1–主弯–次弯–结构性弯–代偿性弯–功能性弯–双主弯–严重侧凸5.1.2concept2端椎：EV(endvertebrae)中立椎：NV(neutralvertebrae)稳定椎：SV(stablevertebrae)顶椎:AV(apicalvertebra)移行椎:弯内两端的中立椎5.2、King（1983）classification特发性脊柱侧凸King-Moe分型胸弯型I型腰椎原发，胸椎代偿II型胸椎原发，腰椎代偿III型胸椎侧弯，腰弯为功能性IV型长胸弯，顶椎位于T10，L4向弯内倾斜V型双胸弯，T2-T5向反方向旋转侧弯不能完全矫正双主弯型胸弯与腰弯同时存在双弯具有相似的结构性弯曲腰弯型顶椎位于腰椎胸腰段弯型顶椎位于胸腰段结合处1999Asheretal.在Ibrahim和Benson基础上提出KingIIA型必须满足：a.腰弯比胸弯柔软b.腰弯Cobb角小于35ºc.腰弯侧弯像矫正率大于70%d.骶骨中线通过腰弯顶椎e.腰骶侧弯角小于或等于12º。KingIIB型少于3项43.672.35KingⅠKingIIKingIIIKingⅣKingⅤ5.3Lenkeclassification2001年Lenke.LG等在《骨关节外科杂志》发表了《Adolescentidiopathicscoliosis:anewclassificationtodetermineextentofspinalarthrodesis》公布了Lenke分型5.3.1Lenke分型：确定侧弯位置•侧弯类型顶椎位置•上胸弯T2----T5proximalthoracic(PT)•胸弯T6----T11Mainthoracic(MT)•胸腰段T12----L1Thoracolumbar(TL)•腰弯L2------L5Lumbar(L)5.3.2StructuralCurve站立位正位COBB：≥25°SideBendingCOBB：≥25°PTKyphosis≥20°T5-T12Kyphosis10°OR40°TLKyphosis≥20°主弯：最大的弯，通常结构性弯次弯：其它弯，可以结构弯或非结构弯5.3.4Lenke分型：基本类型类型PTMTTL类型1非结构弯结构弯M非结构弯单胸弯MT2结构弯结构弯M非结构弯双胸弯DT3非结构弯结构弯M结构弯M双主弯DM4结构弯结构弯M结构弯三弯TM5非结构弯非结构弯结构弯M胸腰弯TL/L6非结构弯结构弯结构弯M腰胸弯TL/L-MT5.3.5Lenke分型：修正L根据骶中线和腰弯顶椎的关系：ABC5.3.6Lenke分型：修正T：矢状面-N+胸椎矢状面后凸角度（T5-T12）-10°N10°-40°+40°CaseLenke5AN33°45°32°14°4°33°+32°+13°6.treatmentNonoperativetreatment:bracingSurgery:operationPediclescrew(posteror)ItssorrytomeforlimitedknowledgeofothersforexampleHandCDorLevenanteriorapproach6.1objective:满意的矫形坚固的融合有效改善外观提高患者术后生存质量。阻止进一步发展全椎弓根钉技术现在已经很成熟，并已被证明是非常安全的，包括胸椎椎弓根钉。尽量保留最多的运动节段融合节段跨越后凸顶端椎体或间盘6.2选择性融合Lenke主张满足以下标准时可不融合腰弯，只做选择性胸弯融合：F.I为正数；AVR1.2AVT1.2MT/L1.2有作者认为只要满足其中三个条件就可以行选择性融合，而只满足其中两个条件则做非选择性融合。选择性融合同样适用于上胸弯和胸弯•当上胸弯为非结构性时，则不需要把融合节段向上延伸到T2orT3；•对于胸弯为非结构性侧弯时，如果满足：腰/胸侧弯角比值（TL/L:TCobbratio）大于等于1.25和/或胸弯侧弯像Cobb角小于等于20º时，不需要融合胸弯，同样能够获得满意结果。骨骼越成熟，手术效果越好。评价骨骼成熟的最好指标是观察三角软骨的闭合情况。•女孩生长发育成熟期为16岁左右，男孩比女孩晚1～1（1/2）年。•髂骨嵴骨骺，其闭合年龄约在24岁，为全身闭合最晚的一个骨骺。胸弯LIV的选择Lenke1型（KingIII、IV、部分II型）•占AIS总数的一半以上。•Lenke1C的LIV选择争议最大。•部分Lenke1B和1C(KingIIB)型患者腰弯也需要融合，腰弯侧弯像Cobb角25º并非不需融合的充分条件。对于腰弯度数明显较大（42+/-10º），顶椎偏移较大（3.1+/-1.4cm），以及胸弯/腰弯度数比率较小(1.31+/-0.29)的病例，需要融合腰弯，以减少术后失代偿等并发症。•Suk等的研究表明，影响融合手术效果的具体指标中，中立椎与端椎的距离（NV-EV）和远端融合节段与中立椎的距离（DF-NV）与满意与否密切相关的(P0.01)•LIV本身、LIV与下端椎的距离、LIV与稳定椎的距离以及术前胸椎柔韧性与手术效果是否满意并不相关。•当术前NV与EV为同一椎体或距离只有1个椎体时，LIV选择在NV或NV+1可以取得满意结果；•当术前NV与EV距离为两个椎体以上时，LIV选择在NV-1可以取得满意结果；•不满意的结果都出现于LIV选择在NV-2或NV-3时；•当LIV选择少于NV-1时，得到不满意结果的可能性会很大，而且手术后容易发生追加现象（adding-onphenomenon）。•有研究表明，KingII型患者进行选择性胸弯融合时LIV选择在T12时腰弯的矫正比例好于LIV在L1。•而且，融合时是否应该将胸弯完全矫正存在争议，有人认为不完全矫正可以更好的保持冠状面平衡。Lenke2、3型（KingV、部分II、部分S）•属于Lenke分型理论中的双结构性弯，融合范围要对两个结构性弯曲均予融合。•Lenke2（KingV）型双胸弯，上胸弯矫正后肩部平衡的改善，最好的观察指标不是T1倾斜度、上胸弯的垂直程度或侧弯像Cobb角，而是锁骨角。•Lenke3（King部分II、部分S）型，需要融合胸弯和腰弯两个弯曲，属长节段融合，并发症较多，后面与Lenke6型一并讨论。术后发生或加重胸腰段后凸（DJK）的风险•如果术前存在，那么术后加重的风险要大得多，后路融合范围小于LEV＋1时更容易发生DJK•应对方法：如果术前存在DJK，那么无论前路还是后路的胸弯融合术，均应包括胸腰段。腰弯LIV的选择Lenke5型(KingTL、L、部分I型)•主弯大多数凸向左侧，手术方式选择前路的较多，LIV可定在LEV（常位于L2或L3）。•但如果LIV选择到L4则前路手术就没有什么优势了，建议行后路手术。－－大血管分岔处。后路手术要求LIV旋转小于15º，并且在侧弯像上水平成角小于10ºLenke6型（部分KingI、部分S型）与Lenke3型•King和Lenke分型均建议融合胸弯及腰弯两个弯曲。•长节段的融合－－脊柱活动度明显下降，并发症的发生率增加。融合手术对AIS患者脊柱活动度的影响是较大的，通常术后活动度减小超过25％以上，非融合节段的活动度未如预料的那样代偿性增加，导致脊柱整体柔韧性下降。•全椎弓根钉技术成熟运用前，前路和后路手术效果相似，但前路在保留脊柱活动度、减少融合节段方面更优。•全椎弓根螺钉器械－－比较昂贵，但主弯矫正率和术后肺功能及失代偿发生率均明显优于其它钉钩类器械，而且很少有神经系统并发症，融合范围平均减少0.8个节段。谢谢