食管疾病的护理

1第五章食管疾病病人的护理食管是输送饮食的肌性管道，成人食管长25~28cm。食管分为颈段和胸段。①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。②胸段：又分为上、中、下3段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。通常将食管腹段包括在胸下段内。食管有3处生理性狭窄：第一狭窄是食管入口处；第二狭窄是位于主动脉和气管分叉的后方；第三狭窄是食管通过膈肌食管裂孔处。该3处狭窄虽属生理性，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变所在的区域。食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。常见的食管外科疾病包括食管癌、贲门失弛缓症、食管腐蚀性损伤等，其中最常见的为食管癌。护理中应重视饮食护理和预防术后发生吻合口瘘。第一节食管癌食管癌(carcinomaoftheesophagus)是临床上常见的一种2消化道恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。我国发病率以河南省为最高。病因至今尚未明确，可能与下列因素有关：①化学物质，如长期进食含亚硝胺量高的食物。②生物因素，如某些真菌有致癌作用。③缺乏某些微量元素，如钼、铁、锌、氟、硒等。④缺乏维生素，如维生素A、维生素B2、维生素C。⑤烟、酒、热食热饮，口腔不洁等因素。⑥遗传易感因素。食管癌中主要是鳞状上皮癌，其次是腺癌，还有少量癌肉瘤和未分化癌等。食管癌以胸中段发生最多，约占半数；下段次之，上段发生最少。病理形态上分5型，即髓质型、溃疡型、（）伞型、缩窄型和腔内型。【护理评估】术前评估1．健康史询问病人的饮食习惯，有无吸烟史，有无长期饮烈性酒及每日饮酒的量。了解家族中有无食管癌或其他肿瘤的病人。2．身体状况①食管癌的早期情况：有无吞咽时哽噎感及胸骨后烧灼样、针刺样疼痛，有无食物通过缓慢或滞留感。②食管癌的中晚期情况：有无进行性吞咽困难，表现为3先难咽干硬食物，继而只能进食半流质、流质，最后滴水难进；有无声音嘶哑，为肿瘤压迫喉返神经所致；有无颈部淋巴结肿大；有无侵犯邻近器官并发生穿孔的现象，如食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺脓肿及主动脉穿孔引起大量呕血等。③营养情况：体重下降的情况，有无贫血、脱水或衰竭。3．辅助检查①食管钡餐造影检查：显示食管黏膜皱襞局限性增粗、断裂，充盈缺损，溃疡龛影和管壁僵硬。②食管脱落细胞检查：用带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90％~95％。③纤维食管镜检查：可直视肿块部位、大小及钳取活组织作病理诊断。④CT检查：可以确定食管癌的大小，外侵情况，包括胸膜浸润和淋巴结肿大。⑤超声内镜检查(EUS)：可以判断肿瘤侵犯深度及周围组织或结构有无侵犯。4．心理和社会支持状况①病人对疾病的认知程度，对手术有何顾虑和思想负担。②亲属对病人的关心程度和支持力度，家庭对手术治疗的经济承受能力。术后评估1．手术情况了解手术方式，术中出血、输血、补液情况。42．生命体征生命体征是否平稳，麻醉是否苏醒，听诊双肺呼吸音是否对称、是否清晰。3．伤口和各管道伤口敷料有无渗血，胃肠减压管、胸腔闭式引流管及导尿管是否通畅，各管道引流液的颜色、性质、量。4．心理和认知状况病人有无紧张心理，能否配合各种治疗护理操作。对术后数日的禁食是否理解，有何不适感，是否掌握饮食调理的原则。能否进行有效的咳嗽、排痰，有无伤口疼痛。【治疗原则】①手术治疗：为治疗食管癌的首选方式。②放射治疗：用于术前、术后辅助治疗和晚期病人缓解症状。③药物治疗：有化学药物及中药治疗。④食管支架治疗：适应于食管癌伴严重狭窄，同时伴心、肺、脑等重要脏器功能障碍而不宜手术治疗的，或肿瘤转移失去手术价值的，还可治疗手术后并发症吻合口瘘及手术后复发的病人。【常见护理问题】①吞咽障碍。②营养失调。③知识缺乏。④焦虑／恐惧。⑤清理呼吸道低效。⑥潜在并发症：吻合口瘘等。5【护理措施】术前护理1．心理护理食管癌病人往往对进行性加重的进食困难和体重减轻焦虑不安。食管癌手术治疗费用较高，对经济困难者造成了较大的思想压力。病人及家属都迫切希望早日手术并恢复进食，但害怕手术危险性及术后产生并发症等。因此，护士应多与病人及家属沟通，了解病人及家属对疾病的认知程度，了解病人的心理状况，耐心细致地给予心理疏导。讲解疾病知识，讲解手术和各种治疗护理的目的、方法、大致过程、配合及注意事项。强调手术治疗的效果，增强病人战胜疾病的信心。2．饮食护理指导病人合理进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，观察进食反应。若病人感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡无刺激的食物；若不易进食较大、较硬的食物，可食半流质或水分多的固体食物，如酸乳酪、香蕉等。若病人仅能进食流质而营养状况较差者则遵医嘱给予静脉营养。3．消化道准备（1）保持口腔清洁口腔是消化管的起始部分，是食6管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，因此，进食后应及时漱口，如有口腔疾病应积极治疗。（2）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前3~5日应遵医嘱给予病人口服抗生素溶液，一般为庆大霉素16万U加入500ml0.9％氯化钠溶液中分次口服，具有局部消炎和抗感染作用。（3）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。（4）术前晚清洁灌肠，手术日晨常规留置胃管。胃管插入不通畅时应考虑是否遇到梗阻部位，不能强行进入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。4．其他准备皮肤准备除剔除腋毛和胸部皮肤准备外，有时还需准备颈部和腹部皮肤。术前常规交叉配血，准备好病历、胸片、药物、胃管、引流瓶等。5．术前指导①指导病人进行有效的咳嗽排痰和深呼吸训练，以促进肺膨胀，预防术后发生肺不张等并发症。②指导病人练习床上大、小便，以免术后不习惯在床上大、小便而发生尿潴留。③指导病人记住“手势图”，以免因口腔中7插有气管插管而不能表达身体的不适。如大拇指表示口渴，小手指表示小便或插尿管处不适等。术后护理1．饮食护理①术后3~4日吻合口处于充血水肿期，病人应严格禁食禁饮并持续胃肠减压。②待肛门排气并拔除胃管后，可先试饮少量水，如无不适感再进食少量流质。一般术后第5日开始进食清淡流质50ml，每2小时1次，以后逐渐增量。③术后第10日左右可进食半流质饮食。④术后3周可进食普通饮食。⑤进食时注意少食多餐，不暴饮暴食，进食后不立即平卧，以免发生反流至食管引起反酸、呕吐等。⑥进食期间应观察病人有无胸痛、呛咳、呼吸困难等，发现异常及时报告医生。2．胃肠减压的护理①妥善固定胃管，防止脱出，如不慎脱出应及时报告医生并严密观察病情，不应盲目再插入，以免穿破吻合口而造成吻合口瘘。②持续胃肠减压，定时抽吸，保持胃管通畅；如出现不畅时，可用少量0.9％氯化钠溶液冲洗。③严密观察胃液量和性状并做好记录。术后6~12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液体或咖啡色液体，以后胃液颜色将逐渐变浅。当抽吸大量血性胃液或鲜血时，8应及时报告医生，考虑有无吻合口出血等。④做好口腔护理，每日2~4次。⑤待肛门排气，胃液量减少后，遵医嘱拔除胃管。3．胸腔闭式引流管的护理参见第十二章第一节相关内容。4．维持呼吸道通畅参见第四章第一节相关内容。5．并发症的护理（1）吻合口瘘是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50％。发生吻合口瘘的原因有：①食管无浆膜层覆盖。②食管血液供应来自不同的动脉，尽管这些动脉间有交通支，但不丰富，易造成吻合口缺血。③吻合口张力太大。④营养不良、贫血、低蛋白血症、感染等。吻合口瘘的临床表现为：胸痛、呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状。胸内吻合口瘘时，如病人口服亚甲蓝溶液后胸腔闭式引流管中出现蓝色引流物。（2）护理措施包括：①嘱病人禁食禁饮。②行胸腔闭式引流并常规护理。③严密观察生命体征变化，如有高热，应给予降温处理；若出现休克症状，应积极抗休克治疗。④遵医嘱给予抗生素和静脉营养支持。⑤需再次手术或支架封9堵者，应积极配合医生完善术前准备。6．食管支架安置术后护理①食管支架安置后24小时内严密观察生命体征，注意有无大出血、剧烈胸痛、发热等，高位支架要观察病人呼吸情况。②术后遵医嘱适当应用止血药、抗生素，有不适感影响睡眠者可应用镇静药。③术后6小时后可进少量流质，48小时后进食少量半流质，然后逐渐过渡到普食。注意细嚼慢咽，避免粗糙及刺激性强的食物。④为了预防食物嵌顿，每餐后要饮清水或苏打水，冲净支架管道。⑤高位支架安置者，术后流质饮食至少1周，以免吞咽时对支架的挤压力过大而导致支架下移。【出院指导】1．指导病人少食多餐，不暴饮暴食，从流质饮食逐渐过渡到普通饮食，注意观察进食后的反应，避免刺激性食物，如烈性酒、过热的食物等，加强营养。2．根据情况近期内行化学治疗或放射治疗。3．出院后定期复查，如有进食不适感随诊。4．如为食管支架安置者应定期食管造影，检查支架通畅情况，尤其是上、下口无阻塞或肉芽增生。5．保持乐观、稳定的情绪，增强战胜疾病的信心。10第二节贲门失弛缓症贲门失弛缓症(achalasiaofcardia)是指在吞咽动作时，食管体部缺少蠕动，贲门括约肌弛缓不良而继发性食管扩张的一种疾病。多见于20~50岁，女性稍多。病因至今未明，推测其原因为食管肌层内神经功能失调，使食管括约肌失去正常的推动力，同时食管下括约肌的张力增加，致食物滞留于食管内。【护理评估】术前评估1．健康史询问病人的饮食习惯。2．身体状况①有无吞咽困难、反胃、胸痛：吞咽困难不呈进行性发展，时轻时重。反胃可发生在进食过程中或进食后不久，夜间反胃可发生支气管误吸，引起肺炎。胸骨下疼痛约有半数病人，可向下颌、肩及臂放射，持续几分钟至几小时，病人长期疼痛症状不明显。发生疼痛的原因是由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。②是否体重下降、贫血等。113．辅助检查①胸部X线检查：可见扩张的食管，胃内气泡消失。②食管钡餐造影检查：可见食管扩大并有液平面，下端呈鸟嘴状，出现逆蠕动。③食管纤维镜检查可确诊，并可排除癌肿。④食管测压检查：测压特征为食管内静息压上升(约为胃底压力)，经有效治疗常可明显下降；吞咽时，食管体无蠕动性收缩反应；吞咽时压力正常或升高的食管下括约肌不能松弛或松弛不完全。⑤闪烁图检查：可定量测定食管的排空功能及检查经治疗效果的评价。4．心理和社会支持状况参见本章第一节相关内容。术后评估参见本章第一节相关内容。【治疗原则】1．药物治疗病情轻者可用解痉药物治疗。2．食管扩张常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对食管下括约肌区黏膜层进行纵行电烧。3．手术治疗当药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌时，可行食管下段贲门肌层切开术，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。【常见护理问题】12①吞咽障碍。②知识缺乏。③清理呼吸道低效。【护理措施】术前护理1．饮食护理嘱病人少食多餐，细嚼慢咽，饭后散步，避免过冷过热的食物，进食高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食。进食时保持情绪稳定。2．体位进食后不宜平卧，如夜间出现反胃现象常伴有咳嗽、咳痰、气促等，应取半卧位，或大量饮水以利食管内容物进入胃内。3．术前2~3日应遵医嘱给予病人口服抗生素溶液，一般为庆大霉素16万U加入500ml0.9％氯化钠溶液中分次口服，因贲门失驰缓症病人常并发有食管炎。术前2日进食清淡流质，术前晚清洁灌肠，术晨留置胃管等。术后护理1．饮食护理①术中未发生食管黏膜破裂者术后禁食2日，术后第3日先试饮少量水，如无不适感再进食少量流质，术后第10日左右可进食半流质饮食，坚持进软食1个月。②术中如黏膜穿破进行缝合修补者则禁食时间应延长至术后第7日并持续胃肠减压，待胃管拔除后再逐渐进食。132．胃肠减压的护理保持胃管通畅，定时抽吸，防止脱出。观察胃液量和性质并准确记录，做好口腔护理。3．胸腔闭式引流管的护理参见第十二章第一节相关内容。4。维持呼吸道通畅参见第四章第一节相关内容。出院指导1．指导病人进食速度不宜快，要细嚼慢咽，不宜进食过于粗糙的食物，坚