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食管癌的治疗06NCCN解读复旦大学附属肿瘤医院化疗科朱晓东概述•发病率占全球所有恶性肿瘤的第九位，发展中国家发病率尤高•我国是高发国家，90年代的调查示食管癌死亡率占所有恶性肿瘤的第四位。•主要高发区为华北三省交界地区、川北、鄂豫皖交界、闽南和广东北部、苏北地区、新疆哈萨克族聚居区等。河南林县尤其高发，年死亡率高达200/10万以上，发病率男性明显高于女性，高发年龄60-64岁。病理分型•早期食管癌：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型•晚期食管癌：髄质型、蕈伞型、溃疡型缩窄型•组织分型：鳞癌（90％）、腺癌（5％）、小细胞未分化癌和癌肉瘤病因病理关系•病因：吸烟、饮酒、亚硝胺、病毒感染及理化因素慢性损伤等•高发区以鳞癌最常见，多见男性，与吸烟、饮酒有一定关系•非高发区以腺癌常见（如北美及一些西欧国家），与Barrett食管、胃食管反流、食管裂孔疝有关诊断－－临床表现•胸骨后烧灼感、摩擦感、针刺痛，食物通过缓慢或滞留感•进行性吞咽困难：中晚期表现•疼痛：常见胸骨后、背部疼痛•声音嘶哑：见于喉返神经受压•呛咳：见于出现食管气管瘘时诊断－－特殊检查•食管X线钡餐检查：•内镜•超声内镜•CT•食管拉网脱落细胞学检查食管癌TNM分期•食管癌的T分级标准：•TX：原发肿瘤不能测定•T0：无原发肿瘤的证据•Tis：原位癌•T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层•T2：肿瘤侵及肌层•T3：肿瘤侵及食管纤维膜•T4：肿瘤侵及邻近器官•食管癌的N分级标准：•Nx:区域内淋巴结不能测定•N0：无淋巴结转移•N1：区域淋巴结转移•食管癌的M分级标准：Mx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌:M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管癌:M1a没有应用M1b非区域淋巴结发生转移和（或）其它远处转移胸下段食管癌:M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其它远处转移食管癌TNM分期标准•0期TisN0M0•I期T1N0M0•IIA期T2N0M0；T3N0M0•IIB期T1N1M0；T2N1M0•III期T3N1M0；T4AnyNM0•IV期AnyTAnyNM1•IVA期AnyTAnyNM1a•IVB期AnyTAnyNM1b治疗原则I.对于手术能切除的患者（T1-T3,N0-1或NX，IVA）的选择：A.可选择食管切除术（非颈段食管癌）B.根治性放化疗C.一些病例可同期放化疗后手术。•对那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的食管癌主张外科手术治疗。•放化疗应该包括总剂量为50-50.4Gy的放疗和同期进行的5-FU+顺铂方案的化疗。颈部食管癌首选根治性放化疗。•手术目的是尽可能达到R0切除，对于明确的不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而采用非手术综合治疗。•现有的资料示R0切除后5年存活率15-20%之间，中位生存期约18个月，术前新辅助治疗联合手术与单纯手术相比，对生存期影响不大。A1.R0切除术，无淋巴结转移鳞癌：可以仅观察腺癌：1.）T1期，无复发证据，仅随访；若低分化腺癌2.）T2N0，有淋巴血管浸润神经血管浸润小于40岁余T2N0者可随访3.）T3N0，应该接受放化疗应选择性放化疗A2.R0切除术，有淋巴结转移鳞癌：可以观察腺癌：根据病灶部位、组织类型来决定1)食管远端或胃食管交界处应予术后化疗和放疗2)近端或中段食管腺癌密切随访也予术后放化疗A3.若为R1切除术•术后，应该给予放疗加5-FU/顺铂为主的化疗；A4.若为R2切除术•术后，应予放化疗，并且按肿瘤扩散范围给予补救治疗。•II、根治放化疗的病人可随访观察，有复发的行挽救治疗•III、同期放化疗的在完成治疗4－6周后行上消化道内镜检查随访同时推荐行CT检查：如肿瘤消退，可手术或观察；如果持续存在或局部复发，应行食管切除术或其他姑息性手术如远处转移，则姑息治疗（化疗、内镜）•IV、T4期不能切除的肿瘤和选择非手术治疗的病人，首选50－50.4Gy放疗加同步的5－FU+顺铂的化疗。对不能耐受放化疗和不能手术切除的病人，予最佳支持治疗。•V、挽救治疗包括以治愈局部复发为目的治疗及姑息治疗。•局部复发者，未用过放疗或化疗，首选放疗同步5-FU+顺铂化疗及其他选择，包括内镜治疗。•对于吻合口复发患者，可考虑再切除。•化放疗后出现的局部复发，应判断是否能耐受手术及技术上是否能切除：a.如可以，手术仍然是一种选择。若术后，又出现复发，则予姑息治疗。b.不能耐受手术或放化疗后仍不可切除的复发病例，可给予近距离放疗，激光治疗，光动力学疗法，或其它支持治疗，包括食管扩张术•VI、远处转移的晚期患者：根据KPS定最佳支持治疗还是姑息化疗a.KPS≤60者，给予最佳支持治疗。b.KPS＞60者，可单独给予最佳支持治疗或加用化疗。可选基于5-FU，顺铂或紫杉醇的方案化疗。晚期食管癌的姑息化疗说明：该方案是被研究最多的，较公认的一个方案。无论是对食管的腺癌还是鳞癌均有效。有效率30％-50％间。目前PF方案（也有人在此基础上加上醛氢叶酸）是标准的一线治疗方案，有效率大于60％，中位生存期从7.5月到28月（鳞癌）不等。说明：该方案是被研究最多的，较公认的一个方案。无论是对食管的腺癌还是鳞癌均有效。有效率30％-50％间。目前PF方案（也有人在此基础上加上醛氢叶酸）是标准的一线治疗方案，有效率大于60％，中位生存期从7.5月到28月（鳞癌）不等。[说明]：Javed及Ilson等各自的采用TCF治疗晚期食管癌的II期临床试验结果表明该方案治疗晚期食管癌的有效率在45－50％左右。后者的试验中，中位缓解期近6月，中位生存期10.8月。紫杉醇与FU和DDP有协同作用，对鳞癌、腺癌都有效，主要的毒性为骨髓抑制。[说明]：El-RayesBF等以TC方案治疗晚期食管癌的II期临床试验结果示35例患者中15例达PR，PR率43％，中位有效时间2.8月，中位生存时间9月，1年生存率43％。主要的毒性为骨髓抑制，III到IV度的骨髓抑制发生率为52％，但未有治疗相关的死亡。[说明]：EnzingerPC等的顺铂联合CPT-11一线治疗晚期食管癌的II期临床试验结果21例患者中17例可评价疗效，PR53%（9/17），MR29%（5/17），15例治疗前有吞咽困难的患者中，80%（12例）在1疗程后消退或明显改善。III度以上的中性粒细胞减少发生率为34%，1例出现中性粒细胞减少性发热伴III度腹泻。[说明]：方案⑸、⑹、⑺是既往研究较多的几个方案，多数的研究示它们的有效率超过50％，故也是较为常用的方案。其中PBV方案骨髓抑制较轻，但有一定的肺毒性。后两种方案的毒性能耐受，通常对鳞癌的患者采用PPF方案，腺癌的患者可用PEF方案。局部晚期食管癌放化疗[说明]：III期临床试验（RTOG85-01）证明放化疗对局部晚期食管癌疗效、生存期均优于单纯放疗。同期放化疗中位生存期14.1月，5年生存率27％。目前是RTOG推荐的T1-3N0-1M0不能手术患者的标准治疗。食管癌辅助化疗[说明]：目前已有的资料尚不能肯定术后辅助化疗的作用。因此，术后辅助化疗未得到公认。然而最近的一项meta分析得出了术后辅助化疗能改善食管癌患者3年生存率的结果，其化疗方案主要为FU/DDP。但是，这还需要进一步的大样本、多中心的随机对照临床试验来验证。