食管癌影像学表现及TNM分期

食管癌一、概述•全世界每年约30万人死于食管癌。•我国是食管癌的高发地区之一，每年平均病死约15万人。•发病年龄多在40岁以上，男多于女。•食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。二、流行病学•高发区•地区分布和差异•高发民族1、高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东。林县2、地区分布和差异•我国高发区有河北、河南、山西交界的太行山区，四川省的北部地区，闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地区。•高发区常有一个明显的高发中心，由高到低呈不规则同心圆分布。•农村＞城市•山区＞丘陵＞平原3、高发民族•国外–哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯人，塔吉克族，伊朗波斯人较低。–美国黑人白人•国内–哈萨克族最高（68.58/10万）–塔吉克族最低（5.93/10万）三、病因学•化学病因：亚硝胺类化合物•生物性病因：真菌作用•烟、酒、热食饮食、口腔不洁等因素•食管原有疾病发生癌变•微量元素缺乏：缺乏钼、锌、氟与食管癌发生有关。•维生素类缺乏：VitA、B2、C等•遗传易感性：60%的食管癌患者有家族史四、病理学组织学类型：绝大多数发生于粘膜上皮，少数为中胚叶组织来源的肉瘤。•鳞状细胞癌——90%•腺癌——7%•腺鳞癌——由柱状细胞腺癌和鳞状细胞癌合并存在•未分化小细胞癌——少见•肉瘤——平滑肌肉瘤鳞癌（多见）腺癌（少见）病理类型早期–隐伏型：病变略显粗糙，色泽变深。–糜烂型：粘膜轻度糜烂或略凹陷,边缘不规则地图样，界清。–斑块型：粘膜局限性隆起，呈灰白色斑块状–乳头型：肿瘤呈外生结节状隆起，乳头状或息肉状突入管腔。中晚期–髓质型：呈管状肥厚，上下端边缘呈坡状，恶性程度高，转移快。–缩窄型：环形生长，较早出现阻塞。–蕈伞型：扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。–溃疡型：瘤体粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，梗阻较轻。–腔内型：较大瘤体向腔内生长，常有蒂，外侵轻，梗阻不重，切除率高。髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张蕈伞型癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐可见龛影。缩窄型癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。病理分型及发病率50-60%15-20%10%5-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型5、食管癌的发生食管上皮基底细胞增生或单纯性增生→轻度非典型增生→中度非典型增生→重度非典型增生→间变→原位癌→早期浸润癌→进展期癌。食管癌是多点起源五、临床表现早期症状：–90%无症状，10%有症状–咽下粗硬食物梗噎感–胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛–食物通过缓慢，并有停滞感或异物感–梗噎停滞感通过吞咽水后缓慢消失–症状时轻时重，进展缓慢上述症状不特异，且不明显，断续发作，易被忽略。•进展期症状•进行性吞咽困难，先是难咽干食、继而半流质、最后水和唾液也不难咽下。•长吐粘液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。•梗阻较重者：呕吐。•逐渐消瘦、脱水、无力。•晚期症状–持续性胸背疼痛表示为晚期症状，肿瘤外侵。–邻近器官受累：»喉返神经——声嘶；»颈交感神经——Horner综合征»气管支气管——呛咳、肺部感染。»压迫上腔静脉——上腔静脉梗阻综合征»压迫气管——呼吸困难»压迫心脏——心悸–远处转移症状：淋巴结肿大、肝转移、脑转移、腹腔转移等–营养障碍、恶病质六、诊断•病史•X线食管吞钡检查•内窥镜检查•食管拉网脱落细胞学检查•CT检查•超声内镜检查食管癌最新TNM分期（2009，第七版）一、食管癌的重新分段二、修改旧元素：T：细分T1与T4N：确定转移淋巴结个数M：取消M1a和M1b三、添加新元素：病理类型分化程度肿瘤部位食管癌的重新分段•颈段：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一20cm•胸上段：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一25cm•胸中段：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一30cm••胸下段：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cmAJCC_6thAJCC_7th奇静脉弓右下肺静脉左下肺静脉右下肺静脉左下肺静脉原发病灶分段•原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定•以前分期中原发病灶的分段是由肿瘤中心位置决定•分段根据内镜或CT确定T分期——第六版T分期——第七版T分期AJCC_6thAJCC_7thTX：原发肿瘤不能确定TX：同左T0：无原发肿瘤证据T0：同左Tis：原位癌HGD：高度不典型增生T1：肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T1a：肿瘤侵及黏膜固有层T1b：肿瘤侵及黏膜下层T2：肿瘤侵及固有肌层T2：同左T3：肿瘤侵及纤维膜T3：同左T4：肿瘤侵及邻近器官T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：肿瘤侵及气管、椎体、大血管等原位癌(carcinomainsitu，Tis)改为高度不典型增生(highgradedysplasia，HGD)，其依据是原位癌这一概念已不适用于胃肠道柱状黏膜上皮肿瘤。但对于鳞状上皮覆盖的食管而言HGD并不等同于Tis，长期随访发现食管鳞状上皮HGD仅20％发展成为浸润癌。HCD取代TisT1a:大量临床证据表明局限于黏膜层的早期食管癌很少发生淋巴结转移，非常适合采用黏膜切除(endoscopicmucosaresection，EMR)等内镜局部治疗手段。T1b:而由于食管黏膜下层富含淋巴管，肿瘤一旦侵及此处局部淋巴转移率即可达20％一30％。必须进行系统性的淋巴结清扫方能达到准确分期和根治效果。将T1进一步细分为T1a和T1bT4细分为T4a和T4b•T4a(侵犯胸膜、心包和膈肌，可根治性切除)。•T4b(侵犯主动脉、脊柱、气管等其他邻近结构，无法根治性切除)。N、M分期AJCC_6thAJCC_7thNX：区域淋巴结无法确定NX：同左N0：无区域淋巴结转移N0：同左N1：有区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移为1-2枚N2：区域淋巴结转移为3-6枚N3：区域淋巴结转移为≥7枚MX：远处转移不能确定MX：同左M0：无远处转移M0：同左M1a：锁上(上段)或腹腔(下段)M1b：其它远处转移M1：远处转移区域淋巴结定义——第六版颈段胸上段区域淋巴结定义——第六版胸中段胸下段既往淋巴结分期RegionallymphnodesextendfromperiesophagealcervicalnodestoceliacNodes区域淋巴结定义——第七版N分期——第七版N1：区域淋巴结转移为1-2枚N2：区域淋巴结转移为3-6枚N3：区域淋巴结转移为≥7枚淋巴结引流区M分期M1a和M1b在新分期中不再使用UICC分期第七版病理学命名原则•GX在分期中归入G1；•G4在分期中归入鳞状细胞癌G3分级；•分期中记录最高级别组织病理学分级•如果病理为混合癌或其它类型肿瘤，分期归入鳞状细胞癌中；AJCC分期——鳞状细胞癌AJCC分期——腺癌•正常食管扩张时在CT影像学上食管壁厚约3mm，任何情况下，食管壁厚度5mm被认为异常。•食管壁非对称性增厚是食管癌主要的但不是特异的CT影像学表现。CT检查CT判断气管、支气管受侵3点受侵的标准(1)食管气管间脂肪组织消失；(2)气管、支气管变形、移位；(3)肿瘤突向气管腔内。正确率为93％，敏感性为97％，特异性为88％。CT判断主动脉受侵•两项标准：(1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度90度为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度45一90度。为可疑受侵。(2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。＞90度食管癌CT分期1989年Tio分期T1食管壁厚5-10mm,无明显纵隔侵犯T2食管壁厚＞10mmT3食管壁厚＞15mmT4明显侵犯纵隔和邻近结构:主动脉、气管食管癌CT分期T分期的准确率为42.9-68.8T1-T2准确率为33%T3-T4准确率为24–94%食管癌CT分期•CT诊断食管癌T分期敏感性为25–87%特异性为60–94%•术前CT分期与手术分期相比局部晚期病变(T3-T4)的符合率高达54-94%表浅病变(T1-T2)的符合率为33%食管癌CT分期CT对N分期准确率40-86%敏感性55-77%特异性79-97%