食管癌患者的护理

食管癌患者的护理食管癌的定义与流行病学食管的解剖结构食管的解剖结构：食管起始处（环状软骨下缘）距中切牙15cm：食管与左支气管交叉处距中切牙25cm：食管穿过横隔食管裂孔处距中切牙40cm食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成。食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一。食管癌的病因食管癌的临床表现1234胸骨后不适胸骨后闷胀、隐痛、烧灼感或不能详述的不适胸骨后疼痛吞咽时食管内刺痛或隐痛感。哽噎感进食时有轻微的哽噎感。异物感进食时食管内异物感。早期表现以上症状常间断出现，可呈缓慢地、进行性加重，有些可持续数年。这些症状并非特异性的，食管慢性炎症及损伤也可有相同表现，应注意两者的鉴别，在不能确诊时，应密切随诊。进展期症状进行性吞咽困难占95%。值得注意的是，吞咽困难可能因肿瘤坏死脱落而短期内缓解，也可因食物等的阻塞而迅速加重，表现出“间断哽噎”的假象。上消化道出血可出现呕血、腹胀、黑便等上消化道出血的症状。CABD3）上消化道出血可出现呕血、腹胀、黑便等上消化道出血的症状。小量出血时，大便呈棕褐色或黑色，长期的小量出血，可致贫血等表现；大量出血时，呈鲜血或含有血凝块，严重者可致出血性休克。食管癌可因癌肿溃疡、坏死，形成食管-动脉瘘引起出血，也可因胃内转移、胃周淋巴结转移侵穿胃壁或放疗所至。出血一般不是食管癌的首诊症状。比较而言，贲门癌或胃癌首先表现出血的可能性更大。呕吐和误吸因食管梗阻，患者常在进食后发生呕吐，呕吐物为刚进的食物，无酸味。由于食管内潴留及其刺激口腔分泌增加，可吐大量黏液样痰。另有约40%的食管腺癌有反酸、烧灼感等症状。误吸是指消化道反流物经口、鼻进入呼吸道，造成呼吸道症状或并发症的一类临床表现；多发生在有严重梗阻或高位食管癌患者，常见症状为咳嗽、反复发作的支气管肺部感染等4）体重减轻70%以上的食管癌患者因进食困难、精神因素、营养障碍等原因而减重，平均减重10kg左右。减重超过原体重的25%者，预后不良。进展期症状进行性吞咽困难占95%。值得注意的是，吞咽困难可能因肿瘤坏死脱落而短期内缓解，也可因食物等的阻塞而迅速加重，表现出“间断哽噎”的假象。ABCDE①气管、支气管侵犯：②胸内神经侵犯：晚期症状因肿瘤并发症、广泛转移、营养不良等原因造成。1）肿瘤并发症原发瘤或（淋巴结）转移灶直接侵犯周围组织、器官，是食管癌晚期典型症状及主要的致死原因，如：侵犯呼吸道、胸部大血管、胸内神经、心包及其他纵膈器官。2）远处转移上纵隔及颈部淋巴结转移可引起声嘶、上腔静脉压迫等症状。肝、腹腔转移，可致肝肿大、肝区不适、纳差、腹水等，后期可有黄疸。脑及骨转移可分别引起头痛及病理性骨折等临床表现。①气管、支气管侵犯：肿瘤可压迫气管，造成咳嗽、呼吸困难、发热、咯血及肺部感染等呼吸系统症状，可发展成肺炎或脓肿；也可侵蚀气管或支气管，形成瘘，预后极差，发生率为4.5%。临床所见瘘最常发生于气管（占53%），其次为支气管（占38%），因邻近气管隆突的食管胸中段癌直接侵犯所致。50%的患者死于呼吸道瘘或食管梗阻引起的误吸。②胸内神经侵犯：侵犯胸壁的肋间神经，引起持续性胸背部疼痛；侵犯喉返神经造成声嘶；膈神经受侵可有呃逆及膈肌麻痹表现。肿瘤局部侵犯及压迫引起的其他症状还有：肿瘤坏死、出血、穿孔，形成食管到纵隔的窦道，可致纵隔脓肿，但直接侵犯纵隔脏器更常见。晚期症状肿瘤的伴随症状•高钙血症：为最常见的食管伴随症状。初诊时，其发生率仅为1.3%，但在复发或不能切除的晚期患者，发生率可达16%—38%。其病因明确为骨转移造成者占6.5%。有报道认为：高钙血症者100%可发现甲状旁腺素相关蛋白的表达，提示肿瘤分泌甲状旁腺素造成高钙血症。•食管运动功能障碍：食管腺癌最常见为假性贲门失弛缓症，其临床、放射学及测压检查均与贲门失弛缓症相似，应做详细的胃镜检查与之鉴别。•槌状指（杵状指）：很少发生在食管癌，有人报道食管黏液瘤及鳞癌可引起肥大性骨关节病（Marie-Bamberger病）。4.食道癌的病理和分型•食道癌以胸中段食管癌较多见，多数为鳞状上皮细胞癌。•按病理形态，食道癌主要可分4型：髓质型：占70%，壁明显增厚向内扩展，呈坡状隆起蕈伞型：占10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块，呈蘑菇样溃疡型：占2.8%，瘤体呈溃疡深陷肌层，边界清楚缩窄型：占4.4%，瘤体呈环形狭窄，较早出现梗阻5.食道癌的转移途径主要通过淋巴转移，血行转移较晚发生。直接扩散——先向黏膜下层，继而上、下及全层浸润。淋巴转移颈段：喉后、颈深、锁骨上淋巴结血行转移胸段：食管旁淋巴结中下段：锁骨上、腹主动脉旁淋巴结7.食道癌辅助检查X线：食管中断现象，食管明显不规则狭窄…脱落细胞检查：早起阳性率可达90-95%，常以发现一些早期病例，是食管癌大规模普查的方法。纤维食管镜检查：适用于有症状或怀疑未明确诊断者，可直接观察癌肿的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。其他：CT、EUS（超声内镜）…8.食道癌治疗原则•以手术治疗为主，辅助放射、化学药物综合治疗。•手术治疗---全身情况，心肺功能良好，无明显远处转移征象的病人。下段切除——吻合口在主动脉弓以上中段、上端切除——吻合口在颈部•放射疗法---联合治疗，单纯治疗•化学药物治疗食管癌患者常用的化疗方案•PF:氟尿嘧啶持续静滴5天+顺铂d1-3•TP：紫杉醇d1+顺铂d1-3•DP:多西他塞d1+顺铂d1-3•GP:吉西他滨d1,8+顺铂d1-3•IC:伊立替康d1,8+顺铂d1-3•DC:多西他赛d1+伊立替康d1,8【食道癌患者的主要护理诊断】•营养失调：低于机体需要量•焦虑•疼痛•清理呼吸道无效•有感染的危险•活动受限•呼吸形态改变•潜在并发症：肺部张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等化疗后的护理•饮食护理：鼓励患者进食，向患者解释加强营养能促进组合子的修复、提高治疗效果以及减轻毒副反应。嘱患者在放化疗期间大量饮水，以减轻药物和放射线对消化道黏膜的刺激并有利于毒素排泄；遵医嘱于化疗前后输入止吐、保胃药；饮食以高蛋白、高维生素、易消化、无刺激清淡可口的半流质为主，少食多餐，每次进食后可饮温开水冲洗食管，以减轻炎症及水肿；灵活掌握进食时间，化疗前后1h~2h避免进食。化疗过程中的饮食指导•食物应尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果蔬菜，不吃陈旧变质，多刺激性的东西，不吃碳酸饮料等产气食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡，防止腹胀、腹泻及便秘•为防止化疗引起的白细胞、血小板等下降，宜多食血和肉，如动物内脏、蛋黄、瘦肉、鱼、鸡、骨等，同时可配合药膳，如党参、黄芪、当归、红枣、花生•提高免疫功能，可食香菇、蘑菇、猴头菇、木耳等食品•增加食欲，防止呕吐，可采取更换食谱，改变烹调方法，在饮食中可加入一些生姜以止呕，也可用药膳开胃、健脾，如山楂肉丁、山药、萝卜、陈皮化疗副作用护理•肾毒性护理•给予充分的液体和利尿剂保证足够的尿量，是预防顺铂肾毒性反应最基本、最关键的策略。一般维持尿量100-200ml/h,老年人及心肺功能较差的患者要适当调整滴速；鼓励患者多饮水，准确记录水的出入量，如发现尿量减少，可通知医师，按医嘱给予利尿剂，以减轻对肾脏的毒性反应。•骨髓抑制•遵医嘱用药：粒细胞集落刺激因子；重组人白介素11、输血小板；EPO、输红细胞，定期复查血常规。•加强基护，保持口腔、会阴、皮肤清洁，避免感染动，必要时实行保护性隔离，限制患者活动和家属探视。•室内经常通风，保持温湿度适宜。•避免去人多的公共场合，外出戴口罩。•不食生冷、刺激性食物。•脱发的护理•紫杉醇及顺铂均能不同程度引起患者脱发，向患者说明引起脱发的原因及性质，使患者确信这一副反应只是暂时的；给予患者有关头发护理的指导，建议患者戴帽子、假发•其他并发症（放射性肺炎、食管气管瘘等）重在观察、做到“四早”，遵医嘱对症处理。化疗后心理护理•化疗病人常见的心理•恐癌心理•一般病人对恶性肿瘤的认识有不同程度的片面性，都有恐惧心理，甚至认为癌症是：判死刑而缓期执行的人，可谓谈癌色变•怀疑心里•病人心情紧张，坐卧不安•悲观失望的情绪反应•表现失望多于期待，死亡安排多余生还打算，很少去考虑现实疾病的治疗和处置，心情不安，迟缓寡断•悲观心理的“社会偶联”•病人的亲戚朋友，邻里同事等，一旦得知他患了癌症，都不由自主的产生同情心，并且抱着永别的心情去探视他，甚至过去关系疏远者也纷纷携物相送，以示关爱。然而这样做，反而会伤害病人。病人在这种反常环境里，会认为疾病严重，使悲观情绪更甚化疗药物的依赖心理病人经过一阶段适应过程后，承认了自己的“病人角色”心情，较平静，把希望寄托在各种治疗上。病人对化疗产生盲目的依赖性，单纯追求用量，较少考虑综合疗法（营养与精神疗法）和身体的整体免疫状况。有的病人在口补营养困难、身体虚弱、血象很低的情况下，还一味要求加大化疗药物的剂量，结果产生严重的合并症抗药心理病人害怕化疗药物对身体影响大，自己难以适应化疗药物引起的痛苦，以及对化疗药物的疗效缺乏信心等等。由于上述心理反应，导致病人情绪低落，意志消沉，丧失与疾病作斗争的信心。这种心理状态对药物的疗效是极为不利的，因为越来越多的资料表明，讲究心理卫生，不仅能有效的预防癌症，还有利于肿瘤的消退，所以我们在实施治疗和治疗过程中，应重视病人的心理护理心理护理措施•对癌症病人的真实病情要适度保守秘密，以免病人过于紧张与恐惧。对已经知道自己患癌症的病人，给予病人科学的解释、安慰与鼓励，使病人能正确对待疾病•对消极失望的病人要分析原因，做好心理上的安慰，做好调养精神与生活上的指导，以抑制与情绪对治愈疾病的能动作用，排除不利于治疗的有关心理社会因素•要及时把握病人的心理活动，抓住时机对病人进行心理疏导，尽量消除病人的悲观情绪，向病人介绍疾病的特点、化疗药物的作用和副作用，激发病人以乐观自信的心理正确对待，在精神上得到鼓励，在治疗上看到希望•要动员病人周围的人关心体贴病人，亲人情感的微妙变化会影响病人的情绪，做好病人亲属的动员工作，是扭转病人悲观心理的关键步骤•在医院要建立良好的护患关系，重视语言交流，忽视的态度要和蔼，举止文雅，对病人要有耐心、细心，要有爱心。护士要经常接近病人，明确回答病人提出的问题，切不可说出消极的语言而加重病人的心理负担，用自己娴熟的技术取得病人的依赖，争取病人的配合谢谢聆听晚期症状因肿瘤并发症、广泛转移、营养不良等原因造成。1）肿瘤并发症原发瘤或（淋巴结）转移灶直接侵犯周围组织、器官，是食管癌晚期典型症状及主要的致死原因，如：侵犯呼吸道、胸部大血管、胸内神经、心包及其他纵膈器官。①气管、支气管侵犯：肿瘤可压迫气管，造成咳嗽、呼吸困难、发热、咯血及肺部感染等呼吸系统症状，可发展成肺炎或脓肿；也可侵蚀气管或支气管，形成瘘，预后极差，发生率为4.5%。临床所见瘘最常发生于气管（占53%），其次为支气管（占38%），因邻近气管隆突的食管胸中段癌直接侵犯所致。50%的患者死于呼吸道瘘或食管梗阻引起的误吸。②胸内神经侵犯：侵犯胸壁的肋间神经，引起持续性胸背部疼痛；侵犯喉返神经造成声嘶；膈神经受侵可有呃逆及膈肌麻痹表现。肿瘤局部侵犯及压迫引起的其他症状还有：肿瘤坏死、出血、穿孔，形成食管到纵隔的窦道，可致纵隔脓肿，但直接侵犯纵隔脏器更常见。2）远处转移上纵隔及颈部淋巴结转移可引起声嘶、上腔静脉压迫等症状。肝、腹腔转移，可致肝肿大、肝区不适、纳差、腹水等，后期可有黄疸。脑及骨转移可分别引起头痛及病理性骨折等临床表现。3）恶液质进行性营养不良引起极度削瘦、贫血、低蛋白及衰竭。食管癌临床表现1、早期症状多数早期食管癌无症状，近30%的粘膜内及60%粘膜下有早期症状，一般情况下：肿瘤侵犯小于1/3食管周径，患者可进普食，但大口吞咽时发噎。在高发区，可能有90%的早期患者自觉有症状，在大口吃干、硬食物时表现明显，最常见的有以下4组症状。1）哽噎感进食时有轻微的哽噎感。2）3）异物感进食时食管内异物感。4）胸骨后不适胸骨后闷胀、隐痛、烧灼感或不能详述的不适。