食管癌放射治疗

天津肿瘤医院放疗科章文成流行病学病理临床表现诊断/鉴别诊断分期治疗食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。中国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约16～20万人，为癌症死亡的第4位。美国国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林州市居全国之最：发病率178.87/10万国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族、伊朗波斯人较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族较低。美国黑人白人国内：哈萨克族最高（68.58/10万）其中新疆托里县哈族为155.9/10万其次蒙古族，维吾尔族和汉族塔吉克族最低：发病率为5.93/10万1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2）生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）营养物质缺乏：微量元素钼、铁、锌等；维生素类缺乏：VitA、B2、C等4）饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等5）遗传易感因素25～30cm解剖食管的长度和分段★食管入口处(1.4cm)★气管分叉处(1.5～1.7cm)★膈食管裂孔处(1.6～1.9cm)9.50%55.80%34.70%0%20%40%60%80%上段中段下段50-60%15-20%10%5-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张。癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐可见管腔狭窄。扩散和转移1）直接扩散2）淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管旁淋巴结3）血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结颈部、锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁贲门、食管淋巴结示意图1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.可无症状1.进行性吞咽困难（典型症状）2.咽下疼痛3.食管返流4.食管出血5.其他：慢性脱水、营养不良、消瘦1.侵犯穿孔：①声嘶；②胸痛；③食管扭曲成角④穿透性溃疡⑤食管病变周围有软组织肿块影2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏1.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查/PET-CT/MRI6.超声内镜检查1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬3.小的充盈缺损4.小的龛影1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高80%特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网●上段（23-25cm）●中段（31-35）●下段（40-45cm）CT检查1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤肿瘤浸润深度淋巴结转移率%（淋巴结阳性病例/总病例）三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术黏膜上皮层（m1）0%(0/199)0%(0/9)达黏膜肌层（m2）3.3%(5/153)0%(0/12)穿透黏膜肌层（m3）12.2%(28/230)6%(1/16)上层下三分之一（sm1）26.5%(58/219)32%(8/25)中层下三分之一（sm2）35.8%(133/372)31%(10/32)下层下三分之一（sm3）45.9%(260/567)42%(28/66)KodamaandKakegawa,1998肿瘤浸润深度淋巴结转移率%（淋巴结阳性病例/总病例）三野淋巴结清扫术二野淋巴结清扫术Ep（粘膜上皮层）0%(0/14)0%(0/41)Mm（穿透粘膜肌层）30%（12/40）10.6%(11/104)Sm粘膜下层51.7%（119/230）33.8%(125/338)Mp固有肌层67.9%(197/290)55.1%(237/550)a1累及外膜77.5%(224/289)63.3%(338/534)a2穿透外膜81.4%(557/684)70.5%(593/841)a3侵入邻近组织83.0%(181/218)73.6%(320/435)不能确定57.7%(15/26)40.9%(18/40)Isonoetal,1991RadiotherOncol2010;95:229–233原发病灶的分段是由肿瘤上缘所在解剖部位确定以前分期中原发病灶的分段是由肿瘤中心位置决定分段根据内镜或CT确定AJCC_6thAJCC_7thAnatomicnameEsophagealLocationAnatomicboundariesTypicalesophagectomyCervicalUpperHypopharynxtosternalnotch15to20cmThoracicUpperSternalnotchtoazygosvein20to25cmMiddleLowerborderofazygosveintoinferiorpulmonaryvein25to30cmLowerLowerborderofinferiorpulmonaryveintoesophagogastricjunction30to40cmAbdominalLowerEsophagogastricjunctionto5cmbelowesophagogastricjunction40–45cmEGjunction/CardiaEsophagogastricjunctionto5cmbelowesophagogastricjunction40–45cmRegionallymphnodesextendfromperiesophagealcervicalnodestoceliacNodesIASLC分区MemorialSloan-KetteringCancerCenter,2009N1：区域淋巴结转移为1-2枚N2：区域淋巴结转移为3-6枚N3：区域淋巴结转移为≥7枚远处转移GX在分期中归入G1；G4在分期中归入鳞状细胞癌G3分级；分期中记录最高级别组织病理学分级如果病理为混合癌或其它类型肿瘤，分期归入鳞状细胞癌中；临床分期(c,yc)病理分期(p,yp)多原发肿瘤记作T(m)，如pT(m)NM肿瘤复发再分期记作rTNM由尸体解剖确定的分期记作aTNMAJCC_6thAJCC_7thTX：原发肿瘤不能确定TX：同左T0：无原发肿瘤证据T0：同左Tis：原位癌Tis：高度不典型增生T1：肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T1a：肿瘤侵及黏膜固有层T1b：肿瘤侵及黏膜下层T2：肿瘤侵及固有肌层T2：同左T3：肿瘤侵及纤维膜T3：同左T4：肿瘤侵及邻近器官T4a：肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b：肿瘤侵及其它邻近器官AJCC_6thAJCC_7thNX：区域淋巴结无法确定NX：同左N0：无区域淋巴结转移N0：同左N1：有区域淋巴结转移N1：区域淋巴结转移为1-2枚N2：区域淋巴结转移为3-6枚N3：区域淋巴结转移为≥7枚MX：同左MX：同左M0：肿瘤侵及纤维膜M0：同左M1a：锁上(上段)或腹腔(下段)M1b：其它远处转移M1：远处转移经膈食管切除术和经胸腔食管癌切除术，手术切除范围小，不进行系统淋巴结切除；左侧剖胸路径手术（Sweet手术）右胸-上腹正中切口手术（Lewis手术）经膈食管切除术食管根治术及广泛淋巴结清扫术Standard,two-field,andthree-fieldlymph-adenectomy1994~2000年挪威标准经膈食管切除术和胸腔食管根治性切除术及广泛淋巴结清扫术220例T1-3N0-1M0胸中下段癌和贲门腺癌中位生存时间：1.8年和2.0年（P=0.38），5年生存率分别为29%和38%，中位无病生存时间为1.4年和1.7年（P=0.15）Hulscheretal,2002目的希望局部肿瘤得到控制,获得较好的效果放射治疗后不能因放射所致的并发症而影响生存质量放疗部位精确，肿瘤内剂量分布均匀，正常组织受量少，照射技术重复性好一般情况好局部病变－病变比较短食管病变处狭窄不明显(能进半流)无明显的外侵(症状－无明显的胸背疼CT示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官)淋巴结无锁骨上（IMRT）腹腔淋巴结转移无严重的并发症食管穿孔（食管气管瘘或可能发生食管主动脉瘘）恶液质已有明显症状且多处远处转移者基本设野的方法中下段三野等中心照射前后野+斜野照射颈上段前后野+斜野照射两前斜野照射GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和／或腔内超声）可见的肿瘤长度CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤和肿大淋巴结为GTVPTV（国外）：GTV上下外放4cm，周围外放2cmCTV：包括预防照射的淋巴引流区上段锁骨上／下颈部淋巴引流区、食管旁、2区、4区、7区中段食管旁、2区、4区、7区下段食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区）病变上下(在GTV上下方向)各外放3－5cmPTV：在CTV基础上各外放0.5cm作者年限例数5年生存率李国文199552早期73.1%陈东福1996180可手术23.3%杨民生199211609.5%殷蔚伯197837988.3%49篇8489例治疗方式：单纯放疗，常规放疗剂量：50-60Gy1年生存率18%2年生存率8%5年生存率6%EarlamR,etal.Surg.1980Jul;67(7):457-61.单纯放疗治疗效果差不作为常规治疗手段RTOG8501T1-3N0-1的鳞癌/腺癌患者研究组放疗50Gy/25次，同步4周期DDP+5-Fu化疗对照组单纯放疗64Gy/32次中位生存时间9.3月vs.14.1月5年总生存率27%vs.0%治疗后肿瘤残留26%vs.37%总复发率46%vs.65%RTOG9012,9207RTOG9405（236例）◦T1-4N0-1的鳞癌/腺癌病人◦研究组放疗64.8Gy，同步PF化疗◦对照组放疗50.4Gy，同步PF化疗◦中位生存时间13.0月vs.18.1月◦2年总生存率31%vs.40%◦总复发率56%vs.52%总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年25%；不能手术切除III-IV期：3年约10%治疗失败主要原因：局部未控或复发局部失败（Ⅲ期RCT）Trials病例数放疗剂量2年复发率RTOG85-011105047%RTOG94-0510950.452%RTOG94-0510964.856%Germantrial86＞6558%Frenchtrial12945or6643%Welshetal.,Cancer2012;118:2632-40.239例患者行根治性放化疗PET评估其失败模式：GTV,CTV,PTV内失败或照射野外失败中位随访：52.6月(46.1-56.7月)-119例局部失败(50%)-114例远处转移(48%)-74例无复发转移(31%)失败模式-GTV内：107(90%)-CTV内：27(23%)-PTV内：14(12%)失败部位同步放化疗为不可手术食管癌标准治疗同步放化疗复发率为50%左右，多学科综合治疗有望进一步提高生存术前放疗：fourtrials(Arnott1992;Gignoux1988;Launois1981;Wang1989)化疗+术前放疗+手术vs化疗+手术：Nygaard1992ArnottSJ,etal.2005;(4):CD001799.30%到34%15%到18%HR=0.89(95%CI0.78-1.01p=0.06)死亡风险下降：11%2年生存获益4%5年生存获益3%2000