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教学查房病例汇报心胸外一科患者基本情况姓名：杨建新性别：男性年龄：57岁民族：汉族住院号：1093997012017.10.26以“间歇性上腹部疼痛伴反酸、烧心2月余”为主诉入院患者自诉于2月前无明显诱因出现上腹部间歇性疼痛，可耐受，伴反酸、烧心感，未感恶心、呕吐等，自行口服西咪替丁片（剂量不详），起初有效症状缓解，10余天后感效果不佳，遂停药。为明确病情于2017年10月20日前往石河子市人民医院就诊，予以患者住院治疗，完善胸部CT示：1.两肺散在纤维索条灶；2.两肺门及纵隔散在钙化淋巴结；3.食管裂孔疝，食管下端、贲门区壁不均匀增厚、异常强化，符合食管下端-贲门癌可能，胃底结构显示欠清，不除外胃底受累可能，另食管下端及贲门区周围多发淋巴结，肝胃间隙及腹膜后少许小淋巴结；4.左肾小囊肿。予以患者奥美拉唑静滴，症状未见缓解。今患者为求进一步诊疗，遂就诊我院门诊，以“贲门恶性肿瘤”收住入院。病程中，患者神志清，精神欠佳，饮食差，睡眠可，大小便正常，近期体重无变化患者基本情况实验室检查、心电图、心脏彩超、腹部彩超无特殊异常。①颅脑CT平扫未见异常。②食管下段、贲门区肿瘤，并周围淋巴结肿大。③右肺上叶尖段小钙化灶。④右肺上叶尖段、右肺下叶背段、左肺下叶后底段多发小结节。⑤两肺下叶后外带局限性肺纤维化。⑥主动脉、冠状动脉硬化。⑦左肾囊肿。胸腹部增强CT于2017年11月02日全麻生效后取右侧卧位，取左后外侧切口约15cm，沿第7肋间进胸，于左肺下叶可触及一约0.2cm*0.2cm包块，切除后送术中冰冻，病检回示考虑良性病变。打开并悬吊膈肌，断下肺韧带，探查肿瘤位于贲门部，大小约5*4cm。游离胃大小弯侧，断胃左及胃短动脉，保留血管弓，距肿瘤5cm直线切割器断食管、胃，残端予以包埋，25号吻合器将胃及食管吻合，吻合口周围包埋，术中冰冻回示为中分化腺癌，两侧断端未见癌残留。放置胃管及十二指肠营养管一根，10号线间断缝合膈肌，于左侧腋中线置引流管一根，逐层关胸，术毕。术后给予抗感染、止咳化痰、止酸、输血及白蛋白等对症治疗。目前恢复良好，已转至普通病房。食管恶性肿瘤的流行病学•新疆高发•哈萨克族高发食管癌病因1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2).生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）.维生素类缺乏：VitA、B2、C等5).饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6).遗传易感因素食管癌病理9.50%55.80%34.70%0%20%40%60%80%上段中段下段50-60%15-20%10%5-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型食管癌的扩散和转移•1.直接扩散•2.淋巴转移：食管旁淋巴结、气管旁淋巴结——颈部淋巴结、锁骨上窝淋巴结•3.远处转移：肝、肺、骨、肾上腺食管癌临床表现早期表现：梗噎感、胸骨后烧灼感、异物感、可无症状进展期表现：进行性吞咽困难（典型症状）、呕吐、胸背疼痛、体重下降晚期表现：1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移相关症状食管癌诊断1.病史2.X线食管钡餐检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查日本食管协会（JES）第11版食管癌TNM分期简介目前存在国际抗癌联盟/美国癌症联合会（UICC/AJCC）的TNM分期系统与JES的分期系统。长期以来，日本对消化道肿瘤的临床研究和诊治都有很多独到的地方。此次主要介绍JES于2017年1月在《Esophagus》杂志刊出最新的第11版日本食管癌分类（TNM分期系统）。1.食管的分段UICC/AJCC主要依据奇静脉弓和下肺静脉作为区分胸上、中、下段的解剖标志。而JES依据气管分叉和食管裂孔等划分。JES将食管分为颈段食管（Ce）、胸段食管（Te）和腹段食管（Ae）。Ce：从食管入口到胸骨上切迹；Te：从胸骨上切迹到食管裂孔的上缘；胸上段食管（Ut）：从胸骨上切迹到气管分叉；胸中段食管（Mt）：从气管分叉到食管胃交界部进行等分后，上面一段；胸下段食管（Lt）：从气管分叉到食管胃交界部进行等分后，下面一段的胸腔内部分；Ae：从食管裂孔上缘到食管胃交界部；食管胃交界部（EGJ）：解剖学食管胃交界部向上下各2cm的区域。腹段食管也被包括在这个区域。2肿瘤所在位置UICC/AJCC第8版依据肿瘤中点所在位置来定其所在段，而JES建议首先考虑依据肿瘤浸润最深处所在位置，当浸润最深处不确定时可以考虑依据肿瘤中点所在位置。3食管癌的区域淋巴结JES依据转移淋巴结的位置来定N分期，而UICC/AJCC依据转移淋巴结的数目来定N分期。在日本，三野淋巴结清扫是一种被广泛应用的术式。早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高80%鉴别诊断（早期）•1.食管炎•2.食管憩室•3.食管静脉曲张鉴别诊断贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤食管癌的治疗•1.手术治疗•2.放射治疗•3.化学治疗•4.其他外科治疗仍然是食管癌治疗的支柱1.切除胸段食管癌通常伴有广泛的淋巴结转移，包括颈、胸、腹等区域。手术通常采用经右胸的胸腹食管切除和三野淋巴结清扫。决定食管切除的长度时，一定要考虑残段食管残留癌的可能性和淋巴结清扫的程度。癌残留可能由于黏膜内播散、上皮内播散、脉管浸润或黏膜内转移。肿瘤浸润深度增加，黏膜下播散也会升高，有报道T2肿瘤可以沿黏膜下播散30mm。目前还没有切除长度的标准。因而，确定切除长度需要依据：术前内镜检查、食管造影、术中切缘快速冰冻、术中大体病理观察（可以结合碘染色）。2.淋巴结清扫胸段食管癌通常伴有广泛的淋巴结转移，包括颈胸腹等区域。可以通过超声、CT、MRI和PET评估肿瘤位置、大小、浸润深度等之后，再决定淋巴结清扫范围。根治性外科通常是要颈胸腹三野淋巴结清扫。经纵隔径路可以被用来替代经颈行颈段食管旁的淋巴结清扫（101）。2.1胸上段食管癌（Ut）上胸段食管癌通常伴有颈段和上纵隔淋巴结转移。因而，淋巴结清扫应包括颈部。胸骨正中劈开或胸骨上端部分劈开可能更有助于清扫颈胸交界区的淋巴结。虽然Ut向下纵隔和腹腔淋巴结转移率较低，但也建议三野清扫，其中腹腔区域要包括胃左动脉淋巴结。2.2.胸中段食管癌（Mt）胸中段食管癌相对来说，淋巴结转移更易累及颈胸（上中下纵隔）腹三个区域。由于除了颈段食管旁淋巴结，颈部其它区域淋巴结少有累及，故有建议可以经胸路径清扫颈部淋巴结（颈段食管旁）即可。当术前评估，经胸径路清扫颈部淋巴结可能不足够时，加一个颈部径路清扫双侧喉返神经旁淋巴结直到甲状腺上极就是很重要的。特别是101L淋巴结的清扫，锁骨上淋巴结104组也是同样。2.3.胸下段食管癌（Lt）胸下段食管癌淋巴结转移主要发生在纵隔和腹部，颈部转移率相对较低。最佳的淋巴结清扫方法仍在讨论中：有主张颈部淋巴结是经胸径路，还有主张加一个经颈路径。由于胸下段表浅癌的上纵隔淋巴结转移率较低，有观点认为这时候淋巴结清扫范围可以缩小，颈部淋巴结可以不做清扫。3.重建及吻合重建路径胸前皮下、胸骨后、后纵隔是三个可用的路径，近来，有更多的高位胸内吻合，同时后纵隔路径最常被使用。胃是最常用的代食管器官。当患者接受过胃切除手术或同时患胃癌时，可以采用结肠、回结肠或空肠移植。吻合可以分为颈部吻合和胸内吻合。吻合位置可以根据肿瘤位置、代食管的器官和重建路径来确定。胸内吻合与高风险的胸内吻合口并发症有关。吻合技术包括手工吻合和器械吻合。胸内吻合通常采用环形吻合器。由于吻合口瘘和吻合口狭窄对患者术后恢复和生活质量影响，所以对每例患者选择最适当的吻合方法非常重要。挽救性手术（salvagesurgery）日本第10版食管癌分类将挽救性手术定义为针对根治性放化疗后的残余癌或复发癌进行切除。它包括食管切除、淋巴结清扫、内镜切除等。另外，内镜治疗之后的残余癌或复发癌的手术，也可以被看作挽救性手术。挽救性手术指征是由肿瘤因素和患者特点决定的。肿瘤因素包括根治性切除的可能性和长期预后，患者因素包括患者身体状况对手术的耐受力，重要器官的功能等。挽救性手术的术后并发症发生率显著高于单纯手术或接受过术前化放疗（放疗剂量小于50Gy)的患者。报道的并发症发生率，呼吸系统并发症如肺炎发生率为9%～62%，吻合口瘘发生率14%～39%。需要特别留意的是，挽救性手术后由于组织缺血引起的并发症，如气管坏死、穿孔和胃壁坏死等发生率也显著高于常规手术。据报道，挽救性手术的住院期间死亡率达7%～22%，显示出该手术的高风险。在准备行挽救性手术前，高并发症发生率和高住院死亡率需要被充分考虑。至于术后生存率，文献报道术后5年生存率25%～35%。只有得到治愈性切除的患者，才有可能长期生存。实践中，非治愈性切除率可能达到所有患者的12%～50%。由于非治愈性切除的预后很差，所以术前一定要充分评估。常见术后并发症1.吻合口瘘：最严重并发症2.吻合口狭窄3.乳糜胸4.返流性食管炎5.其它：胸内出血、心血管并发症、肺炎、脓胸、膈疝、上消化道出血等放射治疗单纯放疗：五年生存率上段8-16%术前放疗：目的：使癌肿及转移的淋巴结缩小，周围小的血管和小的淋巴管闭塞提高手术切除率，减少手术中播散术后放疗：术中切除不彻底者化学治疗单纯化疗：不能耐受手术、放疗的晚期病人术前化疗：缩小病变，减少术中肿瘤扩散术后化疗：以提高五年生存率