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桡骨远端骨折麻省总医院的Jupiter教授等在JBJS上发表系列文章介绍他们对于桡骨远端骨折锁定钢板内固定的研究结果及相关的手术技巧OperativeManagementofDistalRadialFractureswith2.4-MillimeterLockingPlates:AMulticenterProspectiveCaseSeries:SurgicalTechnique基础知识定义：桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。发病率高，约占全身骨折的17%。正常解剖掌倾角10~15°尺偏角21~25°桡骨高度10-13cm诊断腕部的肿胀，疼痛，压痛；前臂旋转功能受限，腕部畸形；部分病例可出现神经受压症状;X-ray：桡骨远端，肘关节前后位，侧位以及确定骨折类型和伴随损伤;对于严重的粉碎骨折,CT扫描有助于检查关节面的骨折块；三维重建有助于诊疗。手部的血供，运动功能和神经感觉以及是否存在开放骨折.桡骨远端骨折分类以AO分类系统最为详细。Fernandez分类系统以局部损伤为基础，更为实用。两种分类方法有很大的交叉重叠A1：尺骨骨折A2：简单骨折A3：桡骨粉碎B1：矢状位骨折B2：冠状位背侧骨折B3：冠状位掌侧骨折C1：关节面，干骺端简单骨折C2：关节面简单，干垢端粉碎C3：关节面粉碎桡骨远端骨折无移位移位可复位难复位／不稳定关节外A2关节内B1,C1关节外A3关节内闭合复位部分关节内B1,B2,B3完全关节内C2,C3稳定不稳定经皮穿针或经皮复位（C型臂或腕关节镜）不稳定随访继发移位外固定架，（±植骨）或接骨板固定（无骨质疏松）功能锻炼切开复位内固定（螺钉，支撑接骨板，克氏针，张力带）外固定架，有限切开复位，克氏针固定，植骨或接骨板固定和植骨（无骨质疏松）石膏托或管型稳定需要手术干预的桡骨远端骨折桡骨短缩超过5mm或横向移位超过1cm；侧方倾斜丢失超过20°；关节面台阶超过2mm；粉碎超过骨干的中轴线。手术治疗来自麻省总医院的Jupiter教授对于桡骨远端骨折锁定钢板内固定的手术技巧。AO/SYNTHES公司推出的2.4mm钢板系统，基于尺桡骨远端的生物力学和解剖学特征为基础提出的三柱理论而研发。2.4mm锁定钢板系统的优势1、个体化的、体积更小的钢板植入；2、多样的背侧和掌侧接骨板系统，可治疗所有的桡骨远端骨折；3、螺钉和钢板的低切迹，从而减少对软组织的激惹；4、圆钝边缘，光滑表面，减少了术后肌腱粘连的可能；5、有多种形状和长度，不需要裁减。图1尺桡骨远端的三柱理论。桡侧柱为桡骨远端外侧半，包括舟骨窝和桡骨茎突，对于桡侧的腕骨具有支撑作用。中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝和乙状切迹。通常情况下，来自月骨的负荷经由月骨窝传递到桡骨。尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节，承载来自尺侧腕骨以及下尺桡关节的负荷。掌侧钢板固定对大多数骨折而言，都可应用掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进行显露。识别并牵开拇长屈肌后，可看到深面的旋前方肌，“L”型分离掀起。对于较为复杂的骨折，为了便于骨折复位，可进一步松解肱桡肌腱。在桡腕关节中插入一枚克氏针，这有助于确定桡骨最远端的界限。如果存在关节边缘的小骨折块，可将掌侧2.4mm钢板放置在桡骨远端关节边缘进行固定。换句话说，月骨关节面的小骨折块可用2.4mm“L”或“T”型钢板进行支撑，如图2。图2复杂的掌侧关节内骨折，应用两块“L”型钢板进行支撑。对于背侧移位的关节外骨折，注意以下几个要点是很有帮助的。首先，很重要的一点是，临时复位骨折，确定骨折端没有软组织嵌入。第二，对于没有骨质疏松的患者，可通过钢板辅助骨折复位：先在掌侧解剖型钢板的远端置入锁定螺钉，将其与移位的远骨折段固定在一起，然后在钢板的辅助下将远近骨折段复位，最后再在近端置入其他螺钉（图3）。图3桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌侧入路进行复位和固定。图3-A经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。图3-B对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。图3-C和图3-D从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。图3-E在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。图3-F在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。图3-G应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。图3-H钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（10度角），这样将钢板固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。图3-I拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移除克氏针。图3-J和图3-K术中X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。显露桡骨远端背侧面的手术入路主要取决于骨折的类型，如果骨折存在两个多个关节内骨折块，治疗的目标主要在于同时固定桡侧柱和中柱。术中须切开伸肌支持带，主要有两种方式：在第2和第3伸肌间室纵向切开，骨膜下剥离至第4伸肌间室，牵开相应的肌腱；或者在第4和第5伸肌间室之间做第二个支持带切口分别显露两柱（图4）。背侧钢板固定图4桡骨远端背侧面的显露。从第3伸肌间室打开支持带，牵开拇长伸肌腱。图5在月骨关节面背侧进行固定时，背侧的“T”型或“L”型钢板通常都需要进行塑形（图5-A和图5-B）。月骨关节面背侧的钢板固定妥当后，在进行桡侧柱钢板的固定（图5-C至图5-F）。两块钢板相互之间成70度角可提高内固定的稳定性。图6将桡侧柱钢板塑形妥当后放置在桡侧柱，注意钢板末端的凹槽，可使钢板避开临时固定的克氏针而不影响钢板的位置。重要的概念掌侧钢板固定的适应证1、移位的掌侧关节内骨折（Barton骨折）2、移位的关节外骨折（Colles骨折和Smith骨折）。即使存在骨质疏松，应用螺钉钢板也能获得稳定的固定。3、移位的掌侧月骨关节面骨折掌侧钢板固定的禁忌证1、严重的骨质疏松且功能明显受限2、桡腕关节背侧骨折脱位3、存在多种内科合并症掌侧钢板固定容易犯的错误1、钢板的位置非常重要，因为钢板不仅可以支撑骨折块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵入桡腕关节。术中仔细拍摄X线影像，投照方向与桡骨远端的掌倾角(radialinclination)一致，可准确地观察桡骨远端桡侧的关节面，而术中先置入尺侧的螺钉也可更准确地观察桡侧的关节面。2、螺钉穿透背侧皮质有激惹伸肌腱导致肌腱断裂的风险。锁定螺钉的性能与普通螺钉不同，没必要将螺钉穿透背侧皮质。背侧钢板固定的适应证1、伴有腕骨间韧带损伤2、移位的背侧月骨关节面骨折3、背侧剪切的桡腕关节骨折脱位背侧钢板固定的禁忌证1、多种内科合并症2、无移位的骨折背侧钢板固定容易犯的错误1、螺钉穿透进入桡腕关节的风险始终存在，与上文所述掌侧钢板相关的方法类似，必须进行斜向拍摄以确定螺钉位置是否安全。2、如果先进行桡侧柱的固定，桡骨茎突的螺钉会影响后续月骨关节面复位固定情况的评价。3、远端的螺钉如果未能完全拧入螺钉孔，则可能激惹肌腱甚至导致肌腱断裂。