特发性门静脉高压症

特发性门静脉高压症1882Banti：班替氏综合征（Banti’ssyndrome）.1902Gilbert：门静脉高压征（Portalhypertension）.1962RamalingasWami：非硬化性门脉纤维化（NoncirrhoticPortalfibrosisNCPF）1965Mikkelsen：肝内门静脉硬化症（HepatoportalsclerosisHPS）Boyer：（IdiopathicportalhypertensionIPH）一、名称本病为一种原因不明﹑临床上以有脾肿大﹑贫血﹑门静脉高压为特征而无肝硬化或肝外门静脉或肝静脉梗阻的疾病，并排除血吸虫病﹑血液病﹑门脉与肝静脉血栓形成以及先天性肝纤维化。该病在约占的34﹒1%﹑印度为25%﹑伊朗为21%﹑美国为10%定义病因化学物质:慢性砷中毒﹑铜﹑氯乙烯单体、6-巯基嘌呤。腹腔内感染：腹内感染、产褥热、小肠结肠炎、门脉炎。病毒性炎症：乙肝病毒（并发）。环境与饮食习惯有关：粘土异食癖。免疫异常及遗传因素：门静脉末梢支炎症、狭窄、破坏﹑消失。Glisson鞘圆形、星芒状纤维化。.肝内外门静脉内均有新旧血栓形成,脾血栓性静脉炎。汇管区附近有许多海绵状血管增生,门脉肝窦血管瘤样扩张.汇管区纤维化及炎性细胞浸潤.肝供血障碍实质萎缩,肝功减退,不完全分隔性肝硬化.病理病理进程IPH是以门静脉壁的炎症开始→门静脉周围炎症和纤维化→门静脉狭窄或闭塞以至血流受阻→末梢门脉血流量减少﹑门脉压力升高.(窦前性门静脉高压)→脾大,脾亢→肝供血下降,肝功不良→肝硬化(合并肝炎)→混合性肝硬化.血管扩张物质增加：胰高血糖素(Glucagon)、前列腺环素(PGI2)血管活性肠肽(VIP)、胆盐（C）、腺甘（AD）胃泌素(GT)、r-氨基丁酸（GABA）、一氧化氮（NO）。门静脉对缩血管物质敏感性增高。内毒性血症。门静脉高压机理前向血流学说(Forwardflowhypothesis)门脉血流量增加占高压形成40%肝血管床减少：肝窦毛细血管化。门—体分流增加，肝动脉-门静脉短路形成，肝内血流流出道受阻。门静脉血管收缩，门静脉血管壁增厚。后向血流学说（Backwardflowhypothesis）:门脉阻力增加，占高压形成60%。门静脉症分类肝前性：先天性门静脉闭塞；门静脉、脾静脉血栓形成；肝动脉-静脉瘘。【PVP↑↑WHVP（-）HVPG（-）】。肝性：窦前性：血吸虫病、肝豆状核变性、先天性肝纤维化。【PVP↑WHVP（-）HVPG（-）】。窦性：肝炎后肝硬化、特发性门脉高压症、药物性肝病、酒精性肝病【PVP↑↑WHVP↑↑HVPG↑】。窦后性：肝内肝静脉血栓形成，部分性结节形成、肝内小肝静脉栓塞形成。【PVP↑↑WHVP↑↑HVPG↑↑】。肝后性：Budd-chiariSynd、缩窄性心包炎、重度心力衰竭。【PVP↑↑WHVP↑↑HVPG（-）】{流行病学日本：30～50岁，男:女=1:3门静脉高压症：20%～30%。印度：20～40岁，男:女=2～4:1门静脉高压症：25%～30%。欧美：30～35岁，男:女=2～4:1门静脉高压症：3%～4%。中国：缺乏统计，中青年，妇女居多。临床表现门静脉高压的表现：脾大、脾亢、侧支循环形成、Crureilhier-BaungartenSyndrom、.皮肤粘膜紫斑,黄疸、腹水。门脉高压性胃病、肠病。出血耐受性优于其它肝病性门静脉高压征。血管痣，肝掌肝病容及乳腺增大少见。易并发乙型肝炎，最终混合性肝硬化。实验室检查全血细胞减少，依次为PLT、WBC、RBC。无幼稚细胞。肝纤维化指标：一线：PCⅢ、PⅢP、PCⅣ、CⅣ、LN、FN。二线：CI、PH、HA、MAO。三线：MAG、FNR、UN、TIMP、LO、MMP。肝功指标：ALB↓、PT、CH、BUN、ALT↑、AST↑、APO-A1。免疫学指标：ANA、AMA、ASMA、HLA-DR3（+）、CD4/CD8↓、IgG↑。超声显像肝经缩小，早期肝左叶增大。肝包膜增厚而光滑。肝回声增强可见条索状回声，与肝实质性炎症的粗密状光点图像不同。肝内外门脉扩张,常拌血栓。胃左静脉蛇行纡曲。脾门静脉旁血管侧支循环形成,脾脏高度肿大,副脾。脐旁静脉再通征象明显,且还可看到腹壁下静脉明显纡曲。脾门静脉扩张梯度大于门静脉主干。门静脉内经吸气试验阴性。CDFI脾门串珠状血管扩张，血流量增加。脾胃、脾肾静脉侧支循环血流，脐旁静脉开放有离肝血流。肝内静脉、肝动脉交通，门脉血流博动性频谱，逆流。脾血管可延伸至脾包膜附近，脾静脉向肝性血流。门静脉血流减慢、出现逆流。进餐试验阴性（脾静脉无返流）。CT脾大，密度大于肝脏。显示门静脉扩张﹑扭曲、血栓、侧支循环形成。纵膈CT显示奇静脉﹑半奇静脉﹑食道静脉扩张。强化后门静脉显示肝脏周边部分密度比中央部分密度低。MRI脾大。不需造影剂即可显示门静脉及侧支循环血管。在T2加权相可显示肝内周边部分异常的高密度。门静脉造影门静脉中小分支数目减少,有些较小分支突然中断。包膜下区血管减少或消失;沿肝内门静脉大分支有许多毛刷状毛细血管。胃左静脉可见离肝血流：可见胃短静脉﹑肠系膜下静脉、脐旁静脉侧側支及门静脉主干附壁血栓。肝静脉造影肝静脉主干在肝边缘区域有吻合支相通。肝静脉较大分支靠近肝表面。肝静脉分支迂曲并呈垂柳状,肝静脉主干及其属支相互成锐角。肝窦充盈多数均匀,少数呈均匀的斑点状。门静脉分支无逆行显影。门静脉压与腔静脉测定直接测压：术中，静脉插管，PTP，经皮肝穿刺，经静脉穿刺等法测量PPV。间接测压：WHVP，SPP，IHP。IPH患者PVP平均为3.317kpa(344mmH2O),WHVP为2kpa(204mmH2O)。PVP显著高于WHVP，WHVP稍高于正常，低于肝硬化病人。IPH：窦前+窦后阻塞.内镜检查、食管静脉曲张分级程度部位形态内经色泽出血机率Ⅰ。局限于喷门附近垂直，蛇形3mm白或蓝35%Ⅱ。食管中段部分隆起3～6mm白53%Ⅲ。气管分叉之上葡萄状，串珠状6mm红83%腹腔镜、锲形活检肝表面尚光滑，仅见少数小结节及不规划线状凹陷。活检示不同程度纤维化，1/3集中在汇管区，2/3由汇管区呈星状伸入肝实质。由于本病病变主要在肝包膜下，术中锲形活检标本则有助于诊断。硫化99Tc胶体放射显影示脾肿大、肝脏小于正常，骨髓摄取减少或不摄取,为IPH区别于肝硬化的要点。同位素扫描肝活检无弥漫性结节形成。肝内门脉管壁增厚、血管周围纤维化。门脉分支血栓，区域性缺血坏死。门脉分支狭窄、硬化、消失。汇管区纤维束针状向肝实质伸展。诊断有门静脉高压的临床表现。肝功能正常或轻度异常。同位素扫描示肝脾显影而骨髓不显影。肝静脉通畅，WHVP正常或稍高，但明显低于肝硬化者，且PVPWHVP。腹腔镜检查示肝表面不平但非肝硬化。肝组织学检查示汇管区及门脉管壁纤维化但实质内无弥漫性结节。门静脉造影显示门静脉中小分支减少,包膜下血管减少或消失。治疗抗纤维化：•抑制胶原基因转录及转译：г-干扰素、视类黄醇、PGE2、Lufironil、马洛替酯。•抑制前胶原mRNA转译：复合蛋白锌、脯氨酸类似物、羟化酶抑制剂。•促进胶原降解：不饱和卵磷脂、黄体弛缓素。•抑制前胶原三螺旋或胶原分子交联：β-氨基丙晴。•其它药物：TGF-β、PDGF阻滞剂、反义DNA、钙离子阻滞剂。•中药：丹参、桃仁、冬虫夏草、田三七、川芎、鸡血藤、黄芪、汉防己甲素、861合剂、齐墩果酸。降低门静脉压：•血管收缩药物：缩血管药物减少内脏血流量进而减少门脉血流量，血管加压素及其衍生物三甘氨酰赖氨酸加压素、β-R阻滞剂、选择性β1-R阻滞剂、生长抑素（施它宁、善得定）。•血管扩张药物：降低门静脉血管阻力。有机硝酸酯类以及长效制剂、α-R阻滞剂、S2-R阻滞剂、钙离子阻滞剂。•联合用药：常用硝酸酯类和血管加压素。•中草药：汉防己甲素、当归注射液、丹参注射液、水蛭素等活血淤类药物。外科手术主要为脾切除及远端脾肾静脉吻合术。Vakili提出了选择性脾切除的三个条件：a.术中阻断脾后门静脉压降至240mmH2O.以下；b.巨脾，难治性贫血和慢性腹痛；c.有食管静脉或/及胃底史，如有严重出血阻断脾动脉后门静脉压降至200mmH2O.以下。以上三条具备一条即可，否则，行远端脾肾静脉吻合术。经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）。近期降压效果较佳，但易并发脑病，远期效果常因继发分流血管血栓形成而失败。预后预后较佳,对出血耐受性强,多数患者能长期存活.主要死亡原因仍为上消化道大出血.Jeremy对59例IPH患者随访30年仅4例死于肝衰竭,1例死于肝癌.从确诊时开始平均生存期IPH为25年而肝硬化为5.9年。再见