上肢骨折

锁骨骨折肩关节脱位肱骨干骨折主要内容肱骨外科颈骨折肱骨髁上骨折肘关节脱位前臂双骨折桡骨下端骨折fractureoftheclivicle锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈s形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。解剖概要（一）病因1、间接暴力肩部或手，肘部着地力传导至锁骨形成骨折。2、直接暴力暴力由胸上方直接撞击锁骨。病因与分类（二）分类1、锁骨外端骨折因肩部重力作用远端向下，近端向上。2、锁骨中段骨折由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上，后移位，远折端则由于重力及胸大肌的牵拉，向前，下移位。病因与分类（一）视：病人常用健手托住患肘，头部向患侧偏斜，局部出现肿胀，瘀斑。（二）触：可扪及骨折端，有局限性压痛，骨擦感。（三）动：肩关节活动使疼痛加剧。临床表现和诊断（四）x线拍片（五）血管神经损伤的表现临床表现和诊断（一）儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。治疗（二）有移位的中段骨折，采用手法复位，8字绷带固定。治疗（三）切开复位内固定的指征1、病人不能忍受8字绷带固定的痛苦2、复位后再移位，影响外观3、合并血管神经损伤4、开放性骨折5、陈旧骨折不愈合6、锁骨外端骨折合并喙锁韧带断裂治疗（一）前脱位(最常见)分为：喙突下脱位盂下脱位锁骨下脱位分类喙突下脱位盂下脱位锁骨下脱位（二）后脱位有肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位（三）盂下脱位（四）盂上脱位分类（一）外伤史（二）患处疼痛，不敢活动肩关节临床表现和诊断（三）体征1、视：患者以健手托住患侧前臂，头部倾斜，步入诊室。有方肩畸形，肩部失去圆浑的轮廓。2、触：肱骨头脱出于喙突下，原肩胛盂处有空虚感。3、动：被动活动肩关节时疼痛加剧。临床表现和诊断4、Dugas征阳性：在正常情况下，将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭到健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。临床表现和诊断5、X线检查：了解有无合并骨折，还可了解脱位类型。临床表现和诊断（一）复位以手法复位为主，现大都采用Hippocrates法。复位失败者需及时切开复位及修复关节囊。治疗（二）固定方法（三）功能锻炼治疗fractureoftheshaftofthehumerus肱骨干上起肱骨外科颈下１-2cm，下达肱骨髁上２cm处。肱骨干中下1/3，桡神经贴近骨面并被外侧肌间隔固定。解剖概要（一）病因1、直接暴力肱骨上、中１/３骨折，多为横骨折或粉碎骨折。2、间接暴力肱骨干下１/３骨折，多为斜形或螺旋骨折。如跌倒时肘部着地，多为斜形或螺旋骨折。3、由投手榴弹、棒球等旋转暴力引起者也可为螺旋骨折。病因与分类（二）分类：取决于外力作用的大小，方向，骨折的部位和肌肉牵拉方向等。病因与分类１、骨折线在三角肌止点以上近折端因受胸大肌、背阔肌和大园肌的牵拉而向前、向内移位。远折端因受三角肌、喙肱肌、肱二头肌的牵拉而向上、向外移位。病因与分类２、骨折线在三角肌止点以下近折端因受三角肌的牵拉而向前、向外移位。远折端因受肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上移位。病因与分类３、肱骨干下１/３骨折移位常因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异，大多有成角移位。病因与分类视：肿胀，局部畸形，皮下瘀斑触：局部压痛，骨擦音，骨擦感动：反常活动量：短缩，延长，增粗临床表现和诊断合并桡神经损伤，有垂腕，各掌指关节不能伸直，拇指不能外展以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。临床表现和诊断5、X线检查了解骨折类型，脱位方向。临床表现和诊断大多数横形或短斜形骨折可采用非手术疗法。（一）手法复位，外固定治疗（二）切开复位内固定：手术指征1、反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能。2、骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入3、合并血管神经损伤4、陈旧骨折不愈合5、影响功能的畸形愈合6、同一肢体有多发性骨折7、8-12小时以内的污染不重的开放性骨折治疗（三）功能锻炼治疗肱骨外科颈骨折fractureofthesurgicalneckofthehumerus肱骨大结节、肱骨小结节、移行为肱骨干的交界部，是松质骨和密质骨的交界处，位于解剖颈下2-3cm,有臂从神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并血管神经损伤。解剖概要（一）无移位骨折1、裂缝骨折多由直接暴力所致2、嵌插骨折多由间接暴力所致伤后出现疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端压痛。X线拍片可明确诊断。治疗不须手法复位，三角巾悬吊3-4周即可开始功能锻炼。肱骨外科颈骨折分类（二）外展型骨折由间接暴力引起1、临床表现和诊断视：肩部肿胀瘀斑，触：局部压痛动：上肢活动受限x线：证实骨折存在及移位情况肱骨外科颈骨折分类2、治疗主要采用手法复位、外固定。（1）手法复位（2）固定A、超肩夹板外固定B、U型石膏外固定肱骨外科颈骨折分类（三）内收型骨折常为间接暴力造成肱骨外科颈骨折分类1、临床表现和诊断视：肩部肿胀瘀斑，上臂呈内收畸形触：局部压痛，常可扪到骨折端动：上肢活动受限X线：远折端位于肱骨头外侧大结节与肩峰间隙变小，肱骨头外旋，可产生向前、外方成角畸形或侧方移位。肱骨外科颈骨折分类2、治疗主要采用手法复位、外固定。（1）手法复位（2）固定夹板固定后，上肢以外展架固定于外展70度位肱骨外科颈骨折分类（四）粉碎型骨折1、临床表现和诊断X线：（1）外科颈合并大结节或小结节骨折（2）外科颈合并肱骨头粉碎骨折（3）外科颈骨折合并肱骨脱位（4）外科颈骨折有碎裂骨片肱骨外科颈骨折分类2、治疗（1）严重粉碎骨折，病人年龄过大，全身情况差可用三角巾悬吊，任其自然愈合。（2）手术治疗（3）对青壮年的严重粉碎骨折，估计切开复位难以固定时，可采用尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，夹板外固定。肱骨外科颈骨折分类第一型：单一外科颈骨折，或合并大结节，移位大于1CM，成角小于45度，骨折稳定又称为“一部分骨折”。第二型：固折位于解剖颈，移位大于1CM，成角小于45度，肱骨头与肱骨干成为分离的两部分，又称为“二部分骨折”。第三型：在第二型基础上，合并大结节或小结节骨折，又称为“三部分骨折”。如果合并大结节或小结节同时骨折，又称为“四部分骨折”。第四型：在第一型基础上，合并大结节或小结节撕脱骨折有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤。第五型：有小结节骨折并有移位。第六型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。肱骨外科颈骨折NEER分类肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°-50°前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折解剖因素。在肱骨髁内前有肱动脉、正中神经经过。在血管、神经束浅面有坚韧的肱二头肌腱，后方为肱骨，一旦发生骨折，易损伤血管神经。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折侧方移位而受到损伤。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，根据暴力不同和骨折移位方向，可分为屈曲型和伸直型。解剖概要解剖概要一、伸直型肱骨髁上骨折（一）病因：多为间接暴力引起跌倒时，手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾斜，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁的交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位。如跌倒时，遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位。肱骨髁上骨折分类（二）临床表现：1、手着地受伤史2、症状：肘部疼痛3、查体（1）视：肘部肿胀，瘀斑，向后突出并处于半屈位（2）触：局部压痛，有骨擦音，肘前方可扪到骨折端，肘后三角关系正常。（3）动：假关节活动肱骨髁上骨折分类4、合并伤检查5、X线拍片：确定骨折，判断移位方向，为选择治疗提供依据。肱骨髁上骨折分类（三）治疗1、手法复位外固定（1）手法复位（2）固定2、手术治疗指征：（1）手法复位失败（2）小的开放伤口，污染不重（3）有血管神经损伤3、术后治疗肱骨髁上骨折分类二、屈曲型肱骨髁上骨折（一）病因：多为间接暴力。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致骨折。肱骨髁上骨折分类（二）临床表现和诊断1、手着地受伤史2、症状：肘部疼痛3、查体（1）视：肘部肿胀，瘀斑，向后凸起（2）触：局部压痛，有骨擦音，肘后方可扪到骨折端，肘后三角关系正常。（3）动：假关节活动4、合并伤检查（少见）5、X线拍片：确定骨折，判断移位方向。肱骨髁上骨折分类（三）治疗治疗原则：与伸直型相同，但手法复位的方向相反。在肘关节屈曲400位外固定。4-6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。儿童期肱骨肱骨髁上骨折复位时，桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并了骨骺损伤，骨折愈合后，可出现肘内、外翻畸形。畸形严重者须在12-14岁时，作肱骨下端截骨矫正术。肱骨髁上骨折分类按尺桡骨近端移位的方向可有后脱位、外侧方脱位、内侧方脱位及前脱位，以后脱位最常见。分类病人跌倒时上臂伸直，手掌着地，暴力传致尺桡骨上端尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，使尺桡骨远端脱向肱骨远端的后方。肘关节的前半部关节囊通常有撕裂，肱肌也有不同程度的撕裂，一般还伴有侧副韧带损伤。甚至正中神经、尺神经损伤。脱位机制1、外伤史2、症状：患处疼痛，不能活动。3、体征（1）视：患者以健手托住患侧前臂，肘关节处于半伸直位，患处肿胀。（2）触：肘后空虚感，可摸到凹陷处，肘后三角关系完全破坏，失去正常关系。（3）动：被动运动时肘部不能伸直。临床表现和诊断4、X线检查可了解脱位情况，有无合并骨折。临床表现和诊断1、手法复位2、固定3、功能锻炼治疗前臂骨骼又尺骨及桡骨组成，两骨由上下、尺桡关节及骨间膜紧密连接。前臂旋转时，以尺骨为基准，在上尺桡关节，桡骨小头在尺骨的桡骨切迹里沿桡骨纵轴自转，在下尺桡关节，桡骨的尺骨切迹绕尺骨小头作公转和自转，180度。解剖概要1、直接暴力同一平面2、间接暴力平面尺低桡3、扭转暴力平面尺高桡病因与分类肿胀、压痛、畸形、骨擦音、功能障碍及反常活动。X线摄片临床表现和诊断（一）手法复位小夹板或石膏外固定（7-9周）（二）切开复位外固定术后处理1、注意观察末梢血运，及时调节松紧度2、定期复查，注意骨折移位情况功能锻炼两周内肌肉舒缩，肩关节活动。四周后前臂旋转，用手推墙。3、7—9周去除外固定治疗桡骨下端为松质骨，血液供应较丰富。桡骨下端的尺侧与尺骨小头构成下尺桡关节，为前臂进行旋转活动的枢纽之一。正常时，桡骨下端关节面向掌侧倾斜10-15°,向尺侧倾斜20-25°。桡骨茎突较尺骨茎突长约1－1.5cm。解剖概要１、由间接暴力发生骨折。跌倒时，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地，可引起伸直型桡骨下端骨折（Ｃolles骨折）。远折段向背侧及桡侧移位，常有嵌插，严重时可有缩短移位。桡骨下端关节面向掌侧倾斜度减少，甚至可向背侧倾斜，向尺侧倾斜度亦减少或消失。病因与分类２、由于桡骨骨折有成角移位及重叠移位，常合并下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折，下尺桡关节的腕关节盘可随骨折片移向桡侧、背侧。尺骨茎突未骨折而桡骨远折段移位较多时，腕关节盘可被撕裂，病因与分类３、老年人桡骨下端骨折常为粉碎型，关节面可被破坏。同样暴力儿童可发生桡骨下端骨骺分离，移位情况与成人相似。４、屈曲型桡骨下端骨折（Ｓmith骨折）较少见。跌倒时，手背着地，腕关节急剧掌屈所致。远折段向掌侧及桡侧移位。病因与分类１、典型畸形因远折段移向背侧，侧面观可见“餐叉”样畸形。又因远折段向桡侧移位，有缩短移位时桡骨茎突上移至尺骨茎突同一水平，甚至高于尺骨茎突平面，手掌正面观，可见腕部变宽，手移向桡侧，尺骨下端可特别突出，呈“枪刺刀”样畸形。其他腕关节明显肿胀、压痛和功能障碍。２、注意检查并发症手指肌腱的功能以及有无神经损伤的情况。３、Ｘ线摄片检查可详细了解骨折的情况。临床表现与诊断（一）手法复位１.麻醉２.体位仰卧,肩外展90，屈肘90，腕伸直位，前臂旋前。３.拔伸牵引牵引下先解脱嵌插，矫正重叠４.矫正侧方移位用力将远折段向掌侧及远侧挤压，助手将腕关节置于屈曲位，以矫正远折段向背侧的侧方移位。向尺侧捺正，矫正远折段向桡侧的侧方移位，腕关节尺侧倾斜以协助复位。５.复位标准桡