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骨髓细胞形态学检查珠江医院刘兰平第一节骨髓细胞学检查的临床应用一、临床应用：1、诊断造血系统疾病及非造血系统疾病明确诊断：各型白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞性贫血、ITP、恶性组织细胞病、铁粒幼细胞性贫血、尼曼-匹克病、原发性转移癌、黑热病或疟疾等。辅助诊断：增生性贫血、粒细胞缺乏症、类白血病反应等。2、分析治疗效果及预后。动态观察治疗后骨髓变化，如CR、NR等。二、骨髓细胞学检查方法经骨髓穿刺涂片染色，在普通光学显微镜下观察血细胞的形态特点。电镜-透射、扫描位相荧光三、骨髓细胞学检查的适应症及禁忌症适应症：（1）原因不明的发热、恶病质；（2）肝、脾、淋巴结肿大；（3）外周血中出现幼稚细胞某一系统的细胞增减或溶血造成细胞减少。禁忌症：（1）凝血因子缺乏，如血友病甲等；（2）晚期妊娠妇女应慎重。第二节血细胞的生成、发育过程中的形态学特征及一般规律一、血细胞的生成造血微环境全能干细胞各系造血祖细胞造血刺激因子二、血细胞的分类及命名1、分化成：红细胞系统粒细胞系统淋巴细胞系统单核细胞系统巨核细胞系统浆细胞系统其他细胞2、发育过程：原始幼稚成熟三、细胞形态变化及一般规律：1、胞体:（1）、大小：大→小巨核细胞小→大；早幼粒〉原粒；（2）、形态：圆→椭圆;圆→不规则2、胞核（1）、大小：大→小巨核细胞小→大；红细胞大→无）（2）、核形：圆分叶不规则（3）、染色质：细→粗疏松→密集（4）、核仁：清晰→模糊→消失（5）、核膜：不明显→明显3、胞浆量（1）、量：少→多（2）、颜色：深→浅（3）、颗粒：无→有（4）、空泡：4、胞核浆之比：大→小一、骨髓涂片检查低倍镜检查油镜检查细胞化学染色检查结果的分析第三节、骨髓细胞学检查的内容与方法结果报告1、低倍镜检查：（1）、观察骨髓涂片。取材：骨髓小粒、脂肪小滴。制片：厚薄，头、体、尾分布。染色：细胞着色情况。（2）、确定骨髓增生程度：（3）、观察计数巨核细胞：A、数量、形态。B、发育成熟程度。（4）、观察有无特殊细胞：成堆出现或体积较大细胞2、油镜检查：（1）、有核细胞分类：计数200-500个有核细胞，计算各系统各阶段细胞百分率。（2）、计数粒红比例（M∶E）（3）、观察细胞形态有无异常（4）、观察有无其他特殊细胞及寄生虫。3、正常骨髓象：a)增生活跃b)粒红比值正常（M∶E2～4：1）c)粒系增生良好：a.占有核细胞的40～60%；b.各阶段细胞比例适当；c.细胞形态无明显异常。d)红系增生良好：a.占有核细胞的20%左右b.各阶段比例适当；c．形态无明显异常或红细胞形态大致正常。e)淋巴细胞及单核细胞百分率、形态无异常（主要是成熟细胞）f)巨核细胞a.数量/全片：7-35个；b.各阶段情况正常；c.血小板形态正常。g)其他细胞:浆细胞、网状细胞及组织嗜碱细胞未见异常。h)无特殊细胞及寄生虫。二、血涂片检查：1.低倍镜检查：（1）、涂片、染色情况；（2）、有无大的异常细胞；（3）、约略估计血小板数及其形态；（4）、寄生虫；2.油镜检查：（1）、分类计数100个WBC（注意形态及有无异常细胞）；（2）、注意成熟红细胞的形态（如有幼稚红细胞应在计数100个WBC中记幼稚红细胞的数目及其阶段）；（3）、粗略估计血小板数目；（4）、有无寄生虫。三、常用的血细胞化学染色：定义：血细胞化学染色是以形态学为基础，应用特殊的染色方法，以观察单个细胞内在的生化特性，了解它们的代谢活动，生理功能和病理变化，鉴别各种类型血液细胞。（一）过氧化物酶染色POX[原理]H2O2细胞内POX[O]↑联苯胺[O]联苯胺蓝+亚硝基氰化钠暗蓝色颗粒定位于胞浆内[结果]粒系：强阳性单核系：弱阳性淋巴系：阴性[临床意义]鉴别急粒和急淋时最有价值（二）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）（钙钴法）[原理]β-甘油磷酸钠NAP甘油+磷酸钠NaHPO4+Ca（NO3）2+（NH4）SCO↓（棕黑色沉着于胞浆中）[结果]NAP主要存在于成熟中性粒细胞，除巨噬细胞可呈阳性反应外，其他血细胞均呈阴性反应。1、胞浆中出现灰色到棕黑色沉淀者为阳性。2、反应强度分为五级：-++++++++++淡红淡灰灰黑浅棕黑深棕黑色3、百分率：计数100个成熟中性粒细胞，算其阳性率。4、积分法：计数100个成熟粒细胞，按反应强度作出分级，将其百分率乘以级数，然后相加。[参考值]正常：百分率10-40%，积分40-80分[临床意义]1、区别CML和类白血病反应↓积分为0↑积分〉200分2、AA时↑PNH↓3、化脓性感染↑病毒性感染时↓第四节常见血液病的血液学特点一、贫血贫血按骨髓分类报告可分为：增生性贫血增生不良性贫血1、增生性贫血：主要见于缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、失血性贫血[血象]（1）、Hb，RBC↓（2）、RBC形态有改变；（3）、网织红细胞增多。[骨髓象]（1）、增生明显活跃；（2）、粒红比例减低；（3）、红系明显增生〉30%，以中晚幼红细胞为主，巨幼红可见巨大幼稚红细胞；2、增生不良性贫血（再障）可分为急性再障和慢性再障两种（1）急性再障[血象]全血细胞减少；[骨髓象]A、增生减低或重度减低B、粒红两系均↓C、巨粒细胞明显减少D、非造血细胞↑（2）慢性再障[血象]全血细胞↓发生的先后及程度有不同[骨髓象]病灶性造血，结果差异大，需多部位穿刺和活检。二、白血病白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特点为：（1）白血病细胞呈现异常增大伴分化成熟障碍；（2）骨髓及外周血中出现血细胞质或量的异常；（3）临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等。（一）分类1、临床分类：急性白血病慢性白血病特殊类型白血病2、FAB分类：急性白血病的形态学分类方案：（1）急性淋巴细胞白血病（L1；L2；L3）（2）急性非淋巴细胞白血病(M1～M7)骨髓增生异常综合征（MDS）（二）白血病分型MICM分型法M—Morphology形态学I—Immunology免疫学C—Cytogenetics细胞遗传学（以细胞染色体为基础）M—Molecularbiology分子生物学对进一步识别白血病的本质，研究白血病发病机制和生物学特性有重要意义，同时对指导临床治疗和判断预后有实用价值。（三）急性白血病的形态学特点：1、急性淋巴细胞白血病（ALL）[血象]（1）Hb、RBC：中度，重度减少血片：可见幼红细胞（2）WBC：部分↑↑或正常或↓血片分类：原+幼为主（3）血小板↓或↓↓[骨髓]（1）增生极度活跃或明显活跃（2）淋巴细胞过度增生，以原+幼为主，可达90以上；根据形态学可分为三个亚型（L1，L2，L3）（3）粒红系受抑制，巨核细胞↓↓或无。[免疫学分型]CD19、HLA-DRB-ALLCD7、LEU9T-ALL[细胞遗传学和分子生物学]ALL染色体异常，异常可导致基因受累。2、急性非淋巴细胞白血病（ANLL）急性粒细胞性白血病（M1，M2）急性单核细胞性白血病（M5）[血象]（1）Hb、RBC↓↓或↓↓↓（2）WBC（20～50）×109/L间，亦可正常或减低，但M5↑。分类以原始细胞为主，急粒约50%可见Auer小体。（3）血小板↓↓[骨髓象]（1）增生极度活跃或明显活跃；（2）粒系或单核系极度增生，急粒以原始粒细胞为主，可≥0.30，多见Auer小体；急单以原单和幼单为主，可见Auer小体。（3）红系明显受抑制急单时，粒、红两系均明显受抑。（4）巨核细胞↓↓或无急粒急单根据分化程度又可分为：未分化型M1，M5a部分分化型M2，M5b[免疫学分型]CD34、CD33、CD13、CD11、CD15等抗粒系单克隆抗体，其中CD33和CD13在髓系全过程均存在。根据免疫学亦可区别M1、M2；CD33阳性患者疗效好，缓解率高。[细胞遗传学和分子生物学]染色体异常基因重组及融合基因形成易位导致基因重排及融合基因形成。二、慢性白血病慢性粒、淋、单核细胞白血病特点：[血象]（1）Hb，RBC↓↓（2）NBC↑↑。慢粒50×109/L；慢淋（15-100）×109/L分类中以中幼以下为主。（3）血小板↑↑或正常。[骨髓象]（1）增生极度活跃或明显活跃，粒红比例↑↑（2）某一系细胞极度增生，但以中幼以下为主。（3）红系受抑制；（4）巨核正常或↑↑，晚期↓慢粒会在晚期发生急变三、骨髓增生异常综合症是一组以难治性贫血或伴有外周血细胞减少而骨髓增生为特征的造血干细胞克隆性疾病，又有人称之为白血病前期、难治性贫血等。（四）原发性血小板减少性紫癜（TIP）一种自身免疫性疾病，特点为患者体内产生抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏过多。[特点]：（1）血小板计数↓（2）骨髓中巨核细胞数量↑↑有成熟障碍。（五）、多发性骨髓瘤（MM）[特点]：（1）红细胞冥钱状排列，ESR明显增快；（2）骨髓中浆细胞异常增生，可见骨髓瘤细胞，可90%。谢谢