骨髓活检

骨髓活检在白血病分型诊断中的应用骨髓组织学骨髓活检•造血细胞密度及其所占的百分比•造血组织的分布•骨髓间质病变•骨组织结构变化•结合骨髓涂片和外周血涂片形态学•骨髓活组织检查：骨髓切片：组织学•骨髓吸取：骨髓涂片：细胞学•石蜡包埋：塑料包埋•酶的组织（细胞）化学•免疫标记：荧光标记•染色体检查：比较基因杂交•原位杂交：原位PCRBurkhardt氏158个正常活检标本的组织定量计值造血组织40±9%脂肪组织28±8%骨小梁26±5%骨样组织0.3±0.2%血窦4.5±2.1%水0.2±0.8%骨与骨髓组织结构从左到右：骨外膜、皮质骨、骨小梁及骨髓造血组织和血管。增生程度骨髓切片中细胞与脂肪的比例•0级只有脂肪•1级脂肪细胞之间1-3个细胞•2级脂肪细胞之间12-20个细胞•3级高倍视野5个脂肪细胞•4级高倍视野5个脂肪细胞•成年人2-4级•60岁以上1-3级造血组织面积•1.极度低下：造血组织面积＜20(vol)%•2.较低下：造血组织面积≥20%＜40%•3.大致正常(明显活跃)：造血组织面积≥40%＜60%•4.较活跃：造血组织面积≥60%＜80%•5.极度活跃：造血组织面积≥80%骨髓活检组织骨髓增生极度低下，间质水肿，造血细胞缺乏，脂肪细胞不增生再障AML骨髓造血细胞•红细胞系统•粒细胞系统•巨核细胞系统•单核细胞系统•淋巴细胞系统•浆细胞粒细胞•成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚，形成较窄的2～3层幼稚细胞带，越远离骨小梁越成熟ALIP粒细胞•粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞：红系细胞•红系细胞有5个发育阶段巨核细胞•正常情况下，巨核细胞是骨髓三系细胞中数量最少的，体积是最大的，约占有核细胞的1%。巨核细胞•正常值1--3个每3个高倍视野•增加超过3个2个高倍视野•少见4个以上高倍视野看到1个•全片没有•散在成簇位置体积细胞核巨核细胞形态•正常：20--50µm核分叶，3叶以上。染色质细。细胞边界清楚。•侏儒型：15--20µm核至少分3叶，边缘清楚。•园形核：细胞直径大于20μm，核呈圆形，核染色质粗，不见核仁•巨大型：50--120µm染色质各异。边缘清楚或不清楚。•未成熟型：15--25µm，染色质细，核园或卵园。•淋巴样：需用免疫标记（F8,CD42b等）巨核细胞形态2•多形性:多数偏小，染色质粗。近细胞膜有分离的细胞核。•母细胞：胞浆深染，核园，染色质细，核仁（带形）1--3个。•固缩型:孤立核物质,怪异核物质.围绕残屑.巨核细胞的分布•弥漫（正常，侏儒）：血窦附近。•成簇（巨大型）：5个以上细胞，至少见到3个簇。•成片（未分化型，多型性）1个大的或2个巨核细胞集落，在小梁表面成一片。单核细胞•正常人骨髓中单核细胞数量较少，无特定的分布位置淋巴细胞•正常骨髓中淋巴细胞数量是随年龄变化的–造血细胞减少(如再生障碍性贫血)则淋巴细胞及浆细胞相对增多，甚至成熟淋巴细胞高达80%以上。不能认为是淋巴细胞增殖性疾病。–成人患者可见在骨小梁之间(非小梁旁)有淋巴细胞集簇、淋巴小结或淋巴滤泡，随着年龄增大，淋巴小结有增多趋势。需要与淋巴瘤累及骨髓相鉴别。骨髓非造血成分•成纤维细胞•内皮细胞•肥大细胞•吞噬细胞•成骨细胞•破骨细胞•血管与血窦•间质粘多糖脂肪细胞•来自未分化间叶细胞•胞体大，胞浆充满中性脂肪呈透明状，核被脂肪挤向胞膜而呈狭长弧形或无胞核•正常成人骨髓脂肪细胞数量与造血细胞数量约各占一半–如脂肪细胞增多，造血细胞必然减少，反之亦然。骨髓病理学上以此来评价骨髓增生程度。纤维母细胞•来自未分化间叶细胞•胞体中等大，梭形，两端尖，核梭形，有核仁•胶原纤维•骨髓坏死后、骨髓转移瘤、肿瘤或白血病放或化疗后常引起骨髓纤维组织反应性增生•纤维组织增生主要受血小板释放的纤维母细胞刺激因子及其它多种因子的影响•可用Masson三色染色法显示病理切片中的胶原纤维，呈绿色网状纤维网状纤维稀疏密度进行分级：•大部分正常人骨髓–网状纤维为0～1级，偶而也可有二级者–正常时网状纤维主要集中在血管周围。在评估骨髓中网状纤维的含量时，上述部位的网状纤维应排除。•骨髓纤维化–骨髓中胶原纤维增多，单纯网状纤维增多不称骨髓纤维化。–网状纤维在“+++”以上，并有胶原纤维增生占视野1/3以上者诊断为骨髓纤维化或纤维化期。网状纤维阳性强度及其检出率和分布方式•骨髓纤维化和骨髓转移瘤阳性率最高•其次为多发性骨髓瘤和原发性血小板增多症•再生障碍性贫血阳性率最低•骨髓转移癌的网状纤维总是环绕癌巢分布，而转移性肉瘤的网状纤维和造血细胞肿瘤组织的网状纤维总是穿插瘤细胞之间的•髓系肿瘤与淋巴系肿瘤，尤其是与骨髓瘤的网状纤维密度方面有显著不同急性白血病•急性白血病诊断:骨髓涂片•骨髓活检–补充骨髓活检在急性白血病诊断中的意义–M7–骨髓填塞–骨髓增生低下–骨髓纤维化,骨髓干抽–补充骨髓涂片信息•骨髓细胞空间定位•骨髓间质–提示预后–化疗后活检的变化可给予比涂片稍多的信息。骨髓形态改变–大体•红髓增加,骨小梁变狭急性白血病的组织学变化：•初起病时：孤立的恶性细胞簇，粒系白血病最初表现在小梁旁，邻近小动脉和动脉毛细血管，形成典型的袖套样浸润。淋巴样白血病呈弥漫性分布，没有特殊的定位。急性白血病的组织学变化：•经典的变化：–白血病母细胞呈片状浸润，脂肪细胞减少，正常造血细胞减少，并分散或淹没在增生的母细胞中，–母细胞体积大，核也大，圆形或有凹陷，染色质结构清晰，核膜增厚，核透亮，其中有1~2个深染的核仁，其大小与核的大小不成比例。–胞浆带嗜碱性，量少，边界模糊，细胞连成片。–全部细胞几乎均处在同一个未分化时期。急性白血病的组织学变化：•其他组织学图像：–混杂性浸润：母细胞呈不均匀性浸润，混杂在残留的造血组织中(中幼粒细胞、嗜酸性白细胞和幼稚红细胞，幼稚红细胞可仍聚集形成红细胞岛)。–一般不易见到巨核细胞。急性白血病的组织学变化：•再障型骨髓：骨髓腔内大部分为结构脂肪，在脂肪空泡之间有各种细胞成分，一部分区域为造血成分，其中有典型的母细胞岛•长期化疗后继发的白血病:增生正常或增生低下性骨髓，其中有母细胞增多及成熟障碍现象。急性白血病骨髓支架的变化•多数急性白血病骨髓支架不受干扰，没有胶原纤维形成。在成片母细胞之间有时可勉强看出被挤压的网状纤维支架。•“再障”型，脂肪空泡之间可见到网状纤维支架。•少数病例网状纤维增多，相互吻合。有的淹没在成片的母细胞之中，大多数围绕扩张的血窦。其他变化：•（1）血管的改变：约1/4的活检标本可见到血窦的改变。–在成片浸润的母细胞之间，血窦扩张，内层衬有单层肿胀的内皮细胞--海绵样。–在血窦内可有个别散在的母细胞或成堆的母细胞。•（2）出血和坏死：未经治疗的急性白血病的骨髓中，很少见到出血和坏死。急性白血病化疗后的变化：•变化过程–治疗前：•骨髓的造血组织明显增生，紧密成片的母细胞–治疗后•转变成完全“再障”型的骨髓图象–恢复到正常图象。急性白血病化疗后的变化：•变化特点–坏死–增生低下–不增生急性白血病化疗后的变化•脂肪组织再生•造血细胞的再生–红系最早恢复，但常有异常表现–粒系及巨核系也恢复增生急性白血病化疗后的变化•部分缓解或治疗无效者–不同程度的残留白血病细胞•与再生的正常细胞灶相区别，特别是与原红细胞及早幼红细胞•治疗完全无效的病例–骨髓组织学形态可与治疗前完全一样，或仅有散在少量的坏死区存在MyeloProliferativeNeopasmMPN•Chronicmyelogenousleukemia,BCR-ABL1–positive•Chronicneutrophilicleukemia•Polycythemiavera•Primarymyelofibrosis•Essentialthrombocythemia•Chroniceosinophilicleukemia,nototherwisespecified•Mastocytosis•Myeloproliferativeneoplasms,unclassifiableMPN•MPD-MPN•分类依据的变化：–形态－分子–JAK慢性粒细胞性白血病•（１）造血细胞在总体中的比例•（２）粒红细胞比例•（３）特殊的慢粒图像的分布及数量•（4）细胞的凋亡•（5）巨核细胞•（6）纤维增生•（7）脂肪细胞大小差异母细胞数量•常规切片中体积大，有核仁的细胞•CD34+细胞•20%,或母细胞成簇慢性粒细胞性白血病•分类–普通型–巨核细胞增多型–纤维增生型真性红细胞增多症PV•PV诊断不依赖于骨髓组织学•骨髓活检对疾病的演进提供信息–纤维增生=2级,提示转变成纤维化–母细胞10%,提示转变成MDS–母细胞20%,提示转变为AML真性红细胞增多症PV•骨髓活检组织学–骨髓轻度或中度增生，结构脂肪减少–红系增生–粒系增生–巨核系增生，多形性聚集，不典型性表现真性红细胞增多症PV•JAK2原发性血小板增多症•骨髓活检–正常或轻度增生骨髓相，–巨核细胞明显增多，巨核细胞的体积大小不一，并聚集成簇。–血小板增多的界限下调骨髓纤维化•骨髓纤维化分为原发性和继发性两类。原发性骨髓纤维化往往原因不明，而继发性常出现于淋巴增殖性疾病，霍奇金氏淋巴瘤，转移性癌，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症以及原发性血小板增多症等。骨髓纤维化•骨髓纤维组织增生•诊断必须骨髓活组织检查•正常骨髓组织被纤维组织所取代•骨髓病理改变分三期骨髓纤维化•早期:全血细胞增生伴轻度纤维组织增生,三系混合性增生,间质中正常分散的网状纤维变粗或局灶性增生.•中期:骨髓组织萎缩和纤维化,粒红两系不同程度减少或消失,巨核系消失最晚.网状纤维更粗并出现胶原纤维.•晚期:骨髓纤维化骨质硬化纤维化急性骨髓纤维化•骨髓活组织检查不能诊断（仅仅报告网状纤维情况）骨髓活检在MDS诊断中的作用–涂片与骨髓活检同时进行–骨髓活检可以补充骨髓涂片的诊断•制片质量•外周血稀释•骨髓纤维化•骨髓细胞极度增生骨髓活检在MDS诊断中的作用•细胞增生异常•骨髓结构破坏•骨髓基质变化骨髓活检在MDS诊断中的作用–骨髓活检的优势•全面了解骨髓增生程度及细胞分布情况•观察骨小梁、血管、脂肪和间质间的关系骨髓活检目前如何诊断MDS？–病变的描述–推测性诊断–符合MDS的诊断–骨髓细胞增生程度–粒红细胞比例–骨髓中原始细胞的比例–粒系发育成熟障碍–红系发育成熟障碍–巨核系发育成熟障碍–骨髓间质变化–CD34+细胞百分比骨髓活检在MDS诊断中的作用•正常值：1.5～3.5:1•粒红比：≥5:1或≤1:1•粒红比：1:1～5:1粒红细胞比例骨髓中原始细胞的比例•原始细胞10%：•原始细胞10%～20%：•原始细胞21%～30%•原始细胞30%•ALIP+–小梁间区出现原始细胞3～5个成簇，这样的结构至少出现3个粒系发育成熟障碍ALIP•ALIPs在大多数的MDS病人中出现•对于诊断的意义–出现早–易观察•预后的判断•同期原红细胞岛–原始红细胞增多聚集成簇，造血岛的红细胞在同一分化水平红系发育成熟障碍同期原红细胞岛•克隆性增生•一过性增生避免从一系形态学变化去诊断•分布的位置出现异常•出现小巨核细胞•数量增多,每个高倍视野出现10个或以上巨核系发育成熟障碍骨髓间质的变化–间质支架紊乱–结构脂肪破坏，出现小脂肪空泡–红细胞外溢–粘液样变性–间质纤维增生•网状纤维染色–结果分析－：–结果分析＋：–结果分析＋＋：骨髓间质的变化骨髓造血微环境•结构脂肪消失，出现小脂肪空泡结构脂肪的变化•1%•1%～5%：•6%～10%：•10%：CD34+细胞百分比MDS与白血病的边缘病例•骨髓活检中原始细胞比例增高达到30%以上•外周血增生低下•骨髓活检-----MDS低增生性MDS•低增生性MDS–骨髓总体细胞量减少–要找到典型的三系细胞发育异常的病变比较困难