骨髓细胞学检查

骨髓细胞学检查主要内容概述骨髓检查适应症禁忌症血细胞生成发展规律形态特点细胞化学染色正常骨髓象常见血液病骨髓象一、概述骨髓是人出生后的主要造血组织。骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成。骨髓形态学主要检查骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变。二、血液科基本操作骨髓穿刺bonemarrowpuncture骨髓抽吸Bonemarrowaspiration骨髓涂片Bonemarrowsmear骨髓活检Bonemarrowbiopsy临床应用血液病的诊断,分期和疗效的评估了解恶性肿瘤有无骨髓侵犯感染性疾病或发热待查,病原生物学培养临床疑难病例骨髓穿刺的禁忌症血友病局部皮肤感染出血倾向者病情危重者标本采集部位：髂后上棘、髂前上棘、胸骨量：0.2ml（涂片）3-5ml（免疫分型、培养等）穿刺成功标志：抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞等杆状核分叶核骨髓涂片的显微镜检查低倍镜观察取才、涂片、染色情况观察骨髓增生程度计数巨核细胞观察有无异常细胞油镜选择染色良好、分布均匀的部位，计数200个有核细胞，分类骨髓标本的分类部位骨髓增生程度分级(高倍镜）极度减低1~5/HP增生减低5~20/HP增生活跃20~50/HP明显活跃50~100/HP极度活跃100/HP三、血细胞的生成，发育规律及正常形态学特征（一）血细胞的生成所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞①具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血；②具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。造血干细胞的分化及增殖示意图㈡、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆、卵圆形，巨核不规则核浆比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清晰少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多㈢、血细胞的正常形态学特征1、红细胞系统erythrocytes原红（normoblast）早幼红（basophilicnormoblast）中幼红（polychromaticnormoblast）晚幼红（orthochromaticnormoblast）2、粒细胞系统granulocytes原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱晚幼粒（metamyelocyte）杆状核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分叶核（Segmenteelgranulocyte）3.单核系统monocytes4.淋巴系统lymphocytes5.浆细胞系统plasmacytes6.巨核细胞系统magakarocytes四、常用细胞化学染色及临床意义（一）过氧化物酶染色(POX)【原理】粒细胞及分化较好的单核细胞胞浆内的POX能分解H2O2，产生新生态氧使无色的色原（如联苯胺）氧化显色，定位于胞浆内。计数100个原始细胞，报告阳性细胞百分率或用－，＋，＋＋，＋＋＋，＋＋＋＋5个等级进行积分值计算过氧化物酶过氧化物酶染色(POX)临床意义主要用于急性白细胞类型的鉴别急性粒细胞白血病：强阳性（颗粒较粗大，呈局灶分布）急性单核细胞白血病：弱阳性（颗粒细小、稀少、散在分布）急性淋巴细胞白血病：阴性，ALL骨髓中残留的原粒细胞POX可为（+），但比例小于3%（二）苏丹黑染色【原理】是一种脂溶性染料，可溶于细胞质内的含脂物质，是之呈棕黑色或深黑色颗粒。【临床意义】同POX染色反应（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）【原理】碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞（分叶核及杆状核）内，在碱性条件下能水解基质液中的α-磷酸萘酚，产生α-萘酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性棕黑色偶氮染料沉淀。阳性反应为胞质中出现灰色到棕褐色颗粒，计数100个成熟中性粒细胞，报告阳性细胞百分率或用－，1＋，2＋，3＋，4＋进行积分值计算。【参考值】阳性率10～40％积分40～80。碱性磷酸酶碱性磷酸酶染色（NAP）临床意义NAP增高:细菌感染，类白血病反应，慢粒急变，急淋，淋巴瘤，再障，骨纤等NAP减低：慢粒，急非淋，PNH及恶组等NAP用于鉴别：慢粒与类白血病反应；PNH与再障；急淋与急非淋；细菌感染与病毒感染（感染症状相似）（四）糖原染色（PAS）糖原染色(PAS反应）临床意义协助红血病，红白血病的诊断以及与其它类型良性贫血的鉴别：红血病，红白血病幼红细胞PAS强阳性巨幼贫，再障等呈阴性反应（五）α-醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验【原理】α-醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶（NSE），能将基质内的醋酸萘酚水解，与重氮染料偶联，形成不溶性的灰黑色或棕黑色沉淀。但在单核细胞内此酶的活性可被氟化钠抑制。故这两个试验常同时进行。【临床意义】主要用于急粒和急单的鉴别急单：—强阳性，被NaF抑制急粒：－原粒阴性或弱阳性，不被NaF抑制醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验五、正常骨髓象有核细胞增生活跃粒系细胞占40-60％，原粒2％，早幼粒5%,中幼粒、晚幼粒15%,嗜酸5%,嗜碱1%,细胞形态染色基本正常幼红细胞占20％左右，原红1%,早幼红5%,中幼红、晚幼红各占10％，成熟红细胞大小形态染色大致正常M:E2～4：1淋巴占20％巨核7～35个，多为产板巨可见少量单核细胞、浆细胞、网状细胞、内皮细胞、组织细胞等正常骨髓象（低倍镜）正常骨髓象（高倍镜）正常骨髓象（油镜）六、常见血液病血象骨髓象（一）缺铁性贫血IronDeficiencyAnemia,IDA血象：红细胞胞体小，中心淡染区扩大，MCV、MCH减低红细胞大小不均网织红细胞正常或轻度升高骨髓象有核细胞增生明显活跃，粒红比降低红系增生明显，常30％，以中、晚幼红细胞为主幼红细胞胞体小，边缘不整，核小浓染，胞质呈嗜碱性成熟红细胞胞体小，中央淡染区扩大缺铁性贫血骨髓象以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈“浆幼核老”现象。铁染色细胞内铁：储存于幼红细胞内的铁颗粒铁粒幼红细胞：I型(1~2)II(3~5)III(6~10)环形铁粒幼细胞(6,绕核半圈以上）细胞外铁：储存于幼红细胞外骨髓基质中的铁一般以含铁血黄素的形式存在--,++++++++++正常：外铁＋～＋＋铁粒幼细胞19％～44％以I型为主，无环形铁粒幼细胞（二）、巨幼细胞性贫血MagaloblasticAnemia,MA血象：红细胞胞体大，中心淡染区缩小，MCVMCH升高红细胞大小不均，以大细胞为主网织红细胞正常或轻度升高中性粒细胞分叶过多，可全血细胞减少骨髓象有核细胞增生明显活跃，粒红比降低红系增生明显，常40％，以早、中幼红细胞为主出现巨红细胞（10%),可见嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞及Howell-Jolly小体粒系相对减低，可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞中性粒核分叶过多巨幼细胞性贫血骨髓象幼红细胞可见巨幼样改变，可见Howell-Jolly小体（三）、溶血性贫血HemolyticAnemia,HA血象网织红细胞明显增多出现有核红细胞可出现异常形态红细胞骨髓象红系明显增生，以中晚幼红细胞为主出现异常形态红细胞溶血性贫血骨髓象中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃（四）、再生障碍性贫血AplasticAnemia,AA血象全血细胞减少，正细胞正色素性贫血网织红细胞0.5%,绝对数15×109/L骨髓象骨髓增生多为重度减低。可见较多脂肪滴粒、红两系均严重减少。淋巴细胞相对增多可达80%或更多。浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞等非造血细胞增多巨核细胞明显减少急性再障骨髓象骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维，未见造血细胞再生障碍性贫血骨髓活检（五）、急性白血病Acuteleukemia,AL血象WBC明显增高，常为10～50×109/L，分类可见某系原始或幼稚细胞为主RBC，PLT常明显减低骨髓象骨髓增生明显或极度活跃一系或多系原始或幼稚细胞明显或极度增生，原始细胞30％,形态异常其它系列细胞受抑形态学分型（FAB分型）急性淋巴细胞白血病(ALL)L1,L2,L3急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性髓细胞白血病（AML)ANLL分为M0～M7MICM分型Mmophology形态学IImmunology免疫学Ccytogenetics细胞遗传学Mmolecularbiologyphenotypes分子生物学表型各型白血病免疫学鉴别类型CD10CD19CD22TdTHLA-DRCD3CD7CD13CD33MPOB-淋++/-+/-++-----T-淋---+-+/-+/----急非淋----+--+/-+/-+白血病常见的染色体和基因特异改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RAR,RAR/PMLM4Eoinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALL(5-20%)t(9;22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablCMLt(9;22)(q34;q11)bcr/abl急性白血病骨髓象（ALL-L2）急性髓细胞白血病微分化型AML-M0①细胞形态类似于急淋L2；②髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑染色阳性细胞3%；③细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原(－)；急性粒细胞白血病未分化型M1①骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞的90%以上；②≥3%的细胞为MPO(+)；③较少见。急性粒细胞白血病部分分化型，AML-M2①原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%~89%；②单核细胞20%，其它粒细胞10%；③免疫学分型CD13、CD33(+)，HLA-DR(－)；④细胞遗传学分型：约40%出现t(21；8)，可形成AML1/ETO融合基因；⑤临床上，最多见的一种类型。M3(急性早幼粒细胞性白血病，AML-M3)①骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占非幼红细胞的≥30%；②免疫学分型CD13、CD33(+)；HLA-DR(－)；③细胞遗传学分型：t(15；17)；形成PML/RARa融合基因；④临床上出血倾向严重，DIC⑤能用维甲酸诱导分化治疗；⑥临床上较多见M4(急性粒－单核细胞白血病，AML-M4)①骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞在30%~80%；②各阶段单核细胞20%；③当嗜酸性粒细胞占非红系细胞≥5%时，则叫作M4E0；④较少见。M5(急性单核细胞白血病，AML-M5)①骨髓中原单、幼单及单核细胞≥80%；②临床易出现牙龈增生、肿胀；③较多见，治疗反应差。M6(急性红白血病，AML-M6)①骨髓中幼红细胞≥50%；非红系细胞中原始细胞≥30%；②较少见，恶性程度高、预后差。M7(急性巨核细胞性白血病，AML-M7)①骨髓中原始巨核细胞≥30%；②罕见，预后差。（六）、慢性粒细胞白血病血象：WBC显著增高，多在50×109/L以上分类以中幼粒以下阶段细胞为主，嗜酸嗜碱细胞常增高血小板早期常增高慢性粒细胞白血病骨髓象特点增生极度活跃，