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第4章医疗保险•掌握医疗保险的定义和特点•掌握医疗保险制度的结构和内容•掌握我国医疗保险制度原理和具体规定•熟悉城镇职工基本医疗保险办理的一般流程•熟悉新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险办理的主要流程•熟悉补充医疗保险的概念、特点和几种典型模式学习目标医保药品“扩容”：北京市450余种自费药拟入医保“得癌症，相当于少工作两年。”北京的程先生2010年11月份被确诊为肺癌初期，在肿瘤医院做完手术后，现在靠药物进行疗养，谈及自己这场病的花销，他这样比喻。据程先生介绍，自己从确诊癌症以来到现在，花在治病上的钱已近6万元，这其中药费占了一大半。虽然程先生现在也是有医保，但由于多数治疗癌症的药品都不在医保报销范围，所以他只能自掏腰包。引例“我每月赚不到2000元，生这一场病抵上我两年的工资了。”当记者告诉程先生，北京市“十二五”规划拟将再次对医保药品“扩容”，将450多种自费药纳入报销范围，治疗肿瘤的药物也在其中时，程先生表示希望这个患者受益的政策早些到来。统计显示，北京市自2000年以来，先后进行了三次医保药品目录集中调整，期间也陆续做了药品目录的微调，截至目前目录中共有2100多种药品。而此次医保药品目录调整将是历史上规模最大的一次，调整的总原则是，适度增加一些新的药品品种，适度放宽一些报销的限制内容，以达到提高保障待遇的目的。从品种来看，主要是市民反映较多的希望纳入报销的自费药，以治疗常见病和大病为主，包括肝病类药品、肿瘤类药品等。其中同时包含西药和中药。据悉，北京市目前已制定并上报医保药品目录调整方案，如顺利通过审批预计将在2011年一季度内出台。引例此次扩大医保药品目录将给百姓带来多少实惠？据有关部门测算，调整后，年度医保基金支付金额将大幅增加，能为百姓节省约5亿元医疗费用。资料来源：改编自《京450余种自费药拟入医保包括肝病肿瘤类药品》，载《法制晚报》，作者：陶颖、申小酌，2011年01月18日引例第1节医疗保险概述一、医疗保险的定义和特点（一）定义医疗保险是通过参保人共同缴费，组成基金，参保人治病所发生的费用可以向基金会报销的一种制度安排。医疗保险一般由政府主办。一、医疗保险的定义和特点（二）特点二、医疗保险的意义三、医疗保险简史（一）医疗保险的前身18世纪末和19世纪初，欧洲出现了一些民间保险组织如“友谊社”等。工人自发组织起来，只要缴纳一定的互助金，当发生疾病风险时就可以得到相应的经济补助。此外，行会也会建立一些医疗互助办法。这些都是现代医疗保险制度的前身。三、医疗保险简史（二）医疗保险的确立和扩展世界上第一个医疗保险制度是在德国建立的。1883年，德国俾斯麦政府颁布《疾病保险法》标志着医疗保险制度确立。该法律的出台要早于养老保险、工伤保险等其他法律。三、医疗保险简史（二）医疗保险的确立和扩展20世纪初，以英国为代表的福利国家实行全民医疗保险制度，政府财政全面负担医疗保险资金，并建立公立医疗服务机构，向全社会成员提供近乎免费的医疗服务，个人不用缴费即可享受所需的各种医疗服务。瑞典、芬兰、挪威等斯堪的纳维亚国家都普遍推行该制度。三、医疗保险简史（二）医疗保险的确立和扩展以后，医疗保险制度在一些发展中国家也逐步建立起来，如印度（1948年）、阿尔及利亚（1949年）、中国（1951年）、突尼斯（1960年）、韩国（1963年）、古巴（1979年）等相继立法实施。这一时期，医疗保险普及全球，覆盖范围不断扩大、待遇水平等不断提高。三、医疗保险简史（三）医疗保险的发展和改革20世纪70年代后，随着西方经济衰退、人口老龄化和医疗高科技的运用，许多国家医疗保险费用支出比例占GDP的比重越来越大，现有的医疗保险制度在实施中遇到很多问题。医疗保险财政负担过重、医疗费用增长过快、医疗资源浪费严重、部分医疗需求得不到有效满足等，这些问题都极大地影响了经济发展和医疗保险制度建设。针对医疗保险中的问题，各国纷纷开始寻求改革之路，其中控制医疗保险费用成为改革的重点和难点。第2节医疗保险制度的内容一、两定点三目录二、逐级转诊为了控制参保人看小病到“大医院”造成的医疗资源浪费现象，医疗保险规定了严格的逐级转诊制度和转院制度。在中国，医院根据医资力量被分为不同等级，如一级、二级和三级医院等，等级越高，医疗服务水平越高。如果参保人患有疑难杂症，低等级的医院无法治疗，就会被转诊到更高一级医院。出院后患者持转院单才可以到医疗保险机构报销住院医疗费用，否则就只能自付。患者在高等级的医疗机构接受完诊治后，一般情况下不会等到完全康复就会被转回低等级的医疗机构或者门诊部门进行后期康复和治疗，此为双向转诊制度。二、逐级转诊转诊制度的本质是医师之间的合理分工，促进了医疗资源的有效利用。常见疾病由全科医生治疗，一旦无法医治则转诊到医院或者专科医生那里，大大提高了医生的服务效率。将病人进行合理分流，避免病人“小病大医”，挤占专科医生或者大医院的医疗资源，实现了医疗资源的合理配置。同时，该制度作为医疗费用报销的限定条件，抑制了患者追求高水平医疗服务的不合理冲动，有利于节约医疗费用。三、医疗保险支付方式（一）医疗保险支付方式的含义医疗保险支付方式就是医保机构对医院的结算办法。医疗费支付从原理上来说是保险机构对医院的支付，即“第三方付费”。参保人形式上看病付钱，实际上是代医保机构向医院付费，因为医疗费是可以报销的。选择医疗保险支付方式是为了能够达到“有效、省钱、方便”的目标。三、医疗保险支付方式（一）医疗保险支付方式的含义医疗保险支付方式，即医保机构对医院的结算办法有许多种，大体上可分为先付制和后付制。先付制是指医疗保险机构在保险期刚开始就预先支付全部费用，不管以后到底实际发生了多少费用，无论以后发生多少费用都由医院承担；后付制则是指医疗保险机构在保险期末根据医疗机构提供服务的实际情况如数支付费用。（二）医疗保险支付方式的分类三、医疗保险支付方式四、医疗保险制度结构（一）覆盖范围在大多数国家，并不是所有人都能参加医疗保险的，由于经济发展水平及地区差异等原因，国家往往在条件成熟的地区或行业建立医疗保险制度，这就需要规定医疗保险制度的适用范围，覆盖人群。最理想的医疗保险应当覆盖所有的人，但是各国医疗保险模式、经济发展水平等不同，覆盖范围也不大相同。四、医疗保险制度结构（一）覆盖范围采用全民健康医疗保险的国家如北欧、西欧各国，因为经济发展水平比较高，而且主张建立福利国家，其医疗保险覆盖范围是全体国民。而采用商业医疗保险的国家如美国，尽管经济非常发达，但是受自由主义的影响，覆盖范围非常有限。四、医疗保险制度结构（一）覆盖范围中国医疗保险制度长期以来只覆盖城镇职工，其他劳动者，如乡镇企业职工、城镇个体户及其雇佣人员，还有广大农民都不在覆盖之列。近年来，医疗保险覆盖面迅速扩大，不但城镇居民，广大农民也开始重新参加医疗保险。（二）资金筹集医疗保险制度中，资金的筹集为该制度奠定了物质基础。医疗保险机构依法（合同）向参保组织和个人征收医疗保险费（税）来筹集资金，用以支付参保人的医疗费用。四、医疗保险制度结构（二）资金筹集1、资金来源总的来说医疗保险资金的筹集对象有政府、雇主和个人三方。不同的医疗保险制度，筹集对象的组合不同，现今主要有以下三种形式：政府负担、政府和个人共同负担、雇主和个人共同负担。四、医疗保险制度结构（二）资金筹集2、筹资方式在医疗保险费数额的确定方式上，主要有以下两种：一种是保险费为固定金额；另一种是保险费与工资挂钩，即按确定的费率收费。第一种办法不考虑参保者的年龄、收入等状况。第二种办法比较普遍，就是先规定费率，然后按统一费率收费，这样高收入者多付医疗费，低收入者少付医疗费，达到统筹共济，向弱势群体倾斜的目的。四、医疗保险制度结构（三）资格条件因为医疗保险制度采用第三方支付方式，医疗保险机构、被保险者和医疗服务提供者三个行为主体由于经济利益的差异及信息不对称，道德风险非常严重，其中以被保险人和医疗服务提供者的道德风险为甚，所以各国都对享受医疗保险的资格条件进行了严格的规定，只有满足了这些条件才能够享受到医疗保险待遇。四、医疗保险制度结构（三）资格条件1、参保和缴费要享受医疗保险必须参加保险和缴费。医疗保险制度大多实行年度或每期收支平衡，根据权利和义务的对等性，每年或者每期履行了缴费义务之后才有资格享受医疗保险。如中国的新型农村合作医疗制度，每年12月份进行保险费用的征缴工作，凡是缴费的成员才能在下年度享受医疗保险服务。如果不缴纳保费，下年度的医疗费用就不能报销。四、医疗保险制度结构（三）资格条件2、符合“两定点、三目录”和“逐级转诊”规定对于参保患者，医疗保险制度规定了详细的“两定点三目录”报销范围，只有符合规定的医疗花费才能报销。参保患者必须去医保机构指定的医疗机构和药店接受服务，否则费用自付。而且诊疗项目、用药以及所使用的医疗器械，在规定范围内的可以报销，超出该范围则要自付。此外，患者必须按照逐级转诊转院制度接受医疗服务，不按逐级规定没有转诊许可证明的花费不能享受保险待遇。四、医疗保险制度结构（四）待遇支付与待遇水平医疗保险待遇支付可以是独立的，比如规定门诊和住院分别用不同的账户支付，但待遇支付与待遇水平一般是合为一体的。医疗保险中的待遇水平由三方面所体现，即起付线、封顶线和报销比例。让参保患者分担一部分医疗费用有助于控制保险经费。四、医疗保险制度结构四、医疗保险制度结构知识链接：医疗保险中的逆向选择行为医疗保险制度建立的初衷在于利用大数法则，分散社会成员因疾病而导致的生活困难等风险。理想的情况是，无病的参保人越多越好，有病的参保人越少越好；或者说疾病发生的概率越小越好，因为只有这样制度才能持续。然而，身体健康状况的真实信息只有参保人本人最清楚，在“经济人”假设的前提下，会促使一些人在没有疾病时不去投保，有病时再投保，即逆向选择行为。这种行为会导致参保人员疾病风险发生的概率大大提升，从而导致保费被迫提高，这又进一步促使一些风险低的参保人犹豫退出参保，造成保险制度的失灵和不可持续。名词解释：医患合谋“医患合谋”是指保险患者与医院基于各自的利益，串通起来，合谋欺骗保险机构，骗取保险金的行为。具体到社会医疗保险机构中存在的现象表现为：医患联手开具虚假医保支付项目，将非医保支付病种按医保支付病种申报；医院、药店为患者虚开上下联不符的票据，骗取医保基金；将普通药写成门诊特殊病用药等等。医患合谋先天具有隐蔽性，不易被发现，不仅影响到保险机构对医疗保险业务的开展，而且阻碍了医疗保障制度改革的进行。资料来源：《社会医疗保险中“医患合谋”的道德风险及建议》，作者：李文斐，经济管理学论文网，2010年12月1日，转引自中国金融网，案例4-1老人腹痛住院40余天花33万四川省遂宁市中心医院是当地唯一一家三级甲等综合性医院，2010年年底，医院麻醉科职工代莉的父亲因胃部反酸、腹部烧痛住院，在检查结果不能确诊为癌症时，医院为其做了食道癌手术。2011年1月29日，老人去世，40多天的医药费达33万余元。代莉发现，医院存在重复、分解收费等问题。遂宁市卫生局已介入调查。案例4-1老人腹痛住院40余天花33万代莉说，因意外发现1月18日医院对父亲多收取一笔2046元的血液净化治疗费，她在料理完父亲的后事后开始梳理医药清单，发现父亲住院期间使用了10种抗生素，价格从30多元到400元，有时同时使用三种抗生素。一些贵重药物的医嘱记录、护理记录总量与处方清单总量存在差异。清单上每天都收取“重症监护”费和“特级护理”费，还时不时收取“一般护理”费；而根据规定，护理费用上一级包含下一级，重症监护是最高级。代莉父亲去世后的第十天，清单上还产生了一笔294元的“联网划价西药”费。案例4-1老人腹痛住院40余天花33万就此，遂宁市卫生局成立了调查小组展开调查。卫生局医政与科技教育