断指再植的护理查房

断指再植的护理查房郴州市第三人医院断指再植概况★1965年，Buncke,Schultz.将猴的拇，食指再植成功。★Kleinert,Komatsu,Tamai.1965年都取得临床成功。★1966年，陈中伟国内首例拇指再植成功。★八十九医院于1968年开始动物实验研究，1969年首例临床成功。迄今达4600余例（5100余指）成功率为96.6％。★国内外再植成活率为82.8~96.7％。★血管口径最细达到0.3~0.2cm。★最小年龄为5个月2周；最大79岁。★最长再植时限为96小时。★十指断指再植达1９例。定义断指再植手术是指:在光学显微镜下把完全或不完全离断的指体重新吻合，彻底清创，并作骨、神经、肌腱及血管皮肤的整复术，加之术后各方面的综合治疗，使之成活并恢复其一定功能的高精细手术。手的局部解剖手指动脉分布特点★年龄：１６岁血管与年龄正增长；６０岁相反。★男性管径女性。★由近至远，口径递减，指尖部＝１／３指根。★拇、食、中指尺侧桡侧；环、小指桡侧尺侧。★指背动脉及神经变异大，口径细，无再植意义。静脉分布特点ੁ指背静脉主要集中在１０～２点之间。ੁ偏离中线现象：以中指为中线，拇、食ੁ指分布偏桡侧且桡侧口径粗；环、小指则偏向尺侧且尺侧口径粗。ੁ静脉在真皮下浅筋膜内。ੁ静脉只有纵斜行平面分布，无深浅垂直分布。手指横断面解剖分布1、指深屈肌腱，2、指浅屈肌腱，3、动脉神经，4、皮系韧带，5、指骨。断指再植分型按解剖大致分型：☆完全离断：指伤指的远侧部分完全离体，无任何组织相连者；或只有极少量损伤的组织与整体相连，但在清创时必须将这部分组织切断者。☆不完全离断：指伤指的断面有骨折或脱位，相连的软组织少于该断面总量的1/4，主要血管断裂或栓塞者；或伤指的断面具有损伤的肌腱相连，残留的皮肤不超过周径1/8其余血管、神经等组织均断裂，伤指的远侧部分无血液循环或严重缺血，不吻接血管断指将坏死者。按离断平面分型：1、近节离断；2、中节离断3、远节（末节）离断；4、大斜型（跨关节）离断；5、单指多节离断；6、多指多节离断；末节又分为：指尖和指端离断。按伤情分类：1、切割性离断：整齐，组织损伤轻。2、压砸性离断：皮肤挫伤、骨折严重、血管损伤。3、旋转撕脱性离断：皮肤缺损、肌腱、血管抽脱。4、人畜咬伤性离断：污染重、龃嚼伤。5、复合伤性离断：爆炸、热压、冻伤及机械化学伤，组织多重损伤，血管危象、继发坏死及感染发生率高。断指再植影响因素随着显微外科技术及时代的更新而不断变化。一、全身状况：年龄，耐受手术麻醉，多发伤择重。二、伤情及指体条件：皮肤软组织、血管、骨关节、不当保存及处理。三、离断性质与平面：（与伤情综合）决定手术的选择，有血管就不放弃。保留一定长度。四、指别：尽量保拇指，其次位为食、中指。五、再植时限：一般不超过6小时，总缺血２４小时（最长９６小时）病史汇报床号:46床，姓名：曹国清性别:男性年龄：51岁病程：1小时临床表现：割伤致右手指右手第2-5指疼痛、出血、活动受限。体格检查T:36.4℃P:92次/分R:20次/分BP:102/62mmHg。发育正常，营养中等。神志清楚，精神较差，自动体位，步入病房，查体合作。既往体健。患者自诉于1小时前因在上班时不慎致右手第2-5指被机器切割伤，当时感剧痛，持续性，伤口出血，血量约100ml，右手活动受限，有麻木感，患者伤后即到当地医院诊治，予简易包扎后急转入我院就诊，门诊拟“右手第2-5指完全离断伤”予收住院治疗。受伤以来，精神较差，未进饮食，大小便未解。专科情况右手第2-5指均自掌指关节处离断，第2、3指双侧指动脉、神经、指屈肌腱均断裂外露；第4、5指仅剩少许皮肤相连，第4指近、中节指骨呈粉碎性骨折，掌指关节、近指间关节毁损，第5指近节指骨呈粉碎性骨折，第5掌骨头骨折并部分缺损，双侧指动脉、神经、指伸肌腱、指屈肌腱均断裂外露，离断指体均颜色苍白，冰凉，无血管反应，屈伸运动均受限，感觉麻木，其余指体未见异常体征。辅助检查2015-10-01本院右手、胸部X线片示：1、右手第4指骨近节指骨离断性骨折伴中节指骨粉碎性骨折。2.右手第5指骨离断分离伴近节指骨骨折。3.第5掌骨头部离断性缺损。4、右肺纤维灶。初步诊断：1.右手第2-5指近节完全离断伤。补充诊断：2.乙肝。诊疗计划：急诊手术治疗。患者急诊在全麻下行右手2-4指再植术+右第5指残端修复术+石膏外固定术。术后卧床休息，予以抗炎、抗凝、抗破伤风、活血、解痉、保暖（左手烤灯24小时照射）等对症及支持治疗。查房目标了解断指再植的相关知识。掌握断指再植的术前、术后护理以及功能锻炼现场急救（四个方面）止血包扎保存断指（肢）迅速转运止血及包扎的注意事项1、如何正确止血：不能用手帕、皮带、皮管等捆扎在手腕上方，这样不仅不能止血，反而加重出血，有的甚至造成手指坏死，因在腕上部起不到出血的目的，只能阻止静脉回流使出血更多。正确的止血方法是：用干净的棉制品在出血部位加压包扎即可，既有效又可靠，也不会带来不良后果。2、防止进一步污染：目的：是使伤口不要再收到外界细菌的倾入。正确的方法是：用消毒的敷料包扎伤口，也可用干净的棉制品包扎，千万不可在伤口上抹紫药水之类药物，这样会影响医生正确判断伤情。3、防止伤指加重损伤:是指当手指发生骨折，不全离断时，若不固定，任其随意活动就可使原来未损伤的血管神经发生损伤。正确的方法：用小木板、铁皮等临时作一固定，这样还有止痛的作用。4、抗休克治疗:指体离断失血量过多，病人应取中凹卧位、保暖和建立静脉通路，给予低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水等，必要时输血。院前断指（肢）的保存用无菌敷料或清洁敷料包扎干燥冷藏方法保存切忌：直接与冰块接触（以免冻伤）任何液体浸泡手术距外伤时间，以热缺血6-8小时为限早期有效的对断指进行处理，尽早手术，可提高再植成活率院内断指（肢）的保存如果断肢污染严重，应先用肥皂水或生理盐水冲洗，再冷藏保存病人到达医院后如果有休克症状或同时存在危及生命的并发症，而不能立即进行再植手术时，应将断离的肢体先送至手术室，经过刷洗和皮肤灭菌，用肝素生理盐水灌注冲洗，然后用无菌巾将断肢（指）包好，置入2-4摄氏度的冰箱内，待全身情况许可时，施行再植手术迅速转运迅速将病人和断指送往医院，力争在6小时内进行再植手术，转送途中注意监测病人的生命体征，了解有无其他并发症，积极防治休克；昏迷病人尤其注意保持呼吸道通畅。术前护理1、术前准备：对于断指患者，延误时间越短，其成活率越高。护理人员应立即按常规做好准备工作，护士应立即执行医嘱，以最快的速度使患者尽早进入手术室，争取时间增加再植成活的机会。2、心理护理：大多数接受断指再植病人都有恐惧、焦虑、自卑等心理反应。如担心离断指体能否接活，功能是否恢复，是否造成残疾，对以后的生活和择业是否造成不利。护士除给予关心、安慰和心理支持外应该向病人病人说明，通过治疗和长期的功能锻炼，术后手指部分功能将得到恢复，乐观地对待意外和人生，积极配合治疗。同时做好家属的思想工作，根据病人的承受能力考虑是否对病人保密以免过度的心理应激反应影响手术的进行。3、病室准备：①病室要求宽敞、明亮、通风。室温在20~25°C，湿度50%~60%，备烤灯。②室内空气定期消毒，可用紫外线照射，过氧乙酸或含氯消毒剂熏蒸。有条件可采用层流通风技术。③室内地面、墙面可用湿式清扫或含氯消毒剂喷雾消毒，床、桌、柜子等湿抹，2次/天。④室内备有室温计、皮肤测温计、红外线烤灯、监护设备和必要的药品。4、病床的准备：①病人术后卧床时间长，病床上准备柔软的海绵垫、软枕、中单等，满足不同病人的需求。②为保证再植指体的有效制动，应备有楔形治疗垫，以有效抬高患肢。术后的护理诊断与护理措施组织灌注量改变：与血管痉挛、血管栓塞有关护理措施：1、严格监测生命体征及患指末梢血运情况。2、严密观察敷料渗血情况，若在短时间内有大量出血，色鲜红，则应及时报告医生处理。3、保温：为了保持局部温度可用25-40W烤灯照射，灯距为30—40cm，告知病人及家属不可自行调整距离以免引起灼伤。4、抗凝：遵医嘱使用抗凝药物，如肝素钠，低分子右旋糖酐、双嘧达莫、阿司匹林等。5、预防血管痉挛：（1）体位：术后需绝对卧床1-2周，取平卧或健侧卧位，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛。（2）室温：控制在24—26度之间，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。（3）遵医嘱使用解痉药物，如罂粟碱。（4）禁烟。断指血运观察术后3天内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次皮肤颜色：红润苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）红润紫红：静脉危象（静脉受阻）皮肤温度：与健侧对比，1～2度指腹张力：一般都有轻微肿胀，弹性好，皮纹正常，张力大致同健侧或略高于健侧。毛细血管充盈试验：是反应组织成活状况最实际的指标之一。正常的供血再植指甲床色着红润，轻压甲床呈苍白色，去除压迫后，受压区域肤色恢复红润，其间所需时称为毛细血管充盈时间，正常为1~2秒。指端小切口放血试验：严格无菌操作，根据情况，术后前2天尤其24小时内每0.5~1小时放血一次，一般放血5天左右，最多不超过7天。血管痉挛与血栓形成的鉴别鉴别项目血管痉挛血栓形成发生原因疼痛、血容量不足及温度下降等管壁粗糙、血流缓慢及吻合质量差好发时间手术时与手术后48小时后手术时或手术后24小时内病理改变管腔缩小，大部分闭塞官腔内被血栓阻塞临床特点毛细血管反流始终存在毛细血管反流消失应用解痉药物有效无效交感阻滞与针刺有效无效加温有帮助有害（增加代谢和氧耗）高压氧有效无效处理方法抗凝解痉治疗，严密观察吻合口远近端一经确诊，早期手术探查手术发现与处理血管均变细，吻合口无栓塞征象，应立即中止手术，禁切记切除吻合口重接血管吻合口近端血管扩张，吻合口紫蓝色，有实质感，吻合口远端血管变细，无搏动，在血栓一下切断不喷血，应切除重接血管或作血管移植正确鉴别动脉危象和静脉危象动脉危象静脉危象颜色再植指体由红润变为苍白再植指体由红润变为暗红色皮肤温度下降，比正常值低3~5度下降，比正常指低指腹温度皮肤皱纹加深。张力下降，指腹瘪陷再植指体张力明显增高，皮纹变浅或消失，指腹饱满返红实验毛细血管回充盈时间延长或无，搏动弱或消失毛细血管回充盈速度变消失，搏动存在指端侧方切口不出血或渗血渗出少量暗红色血液出学活跃，呈暗紫色疼痛：与骨折、组织损伤、水肿有关护理措施：1、鼓励病人说出疼痛的感受，及时给予心理安慰和精神支持。2、协助患者取舒适卧位，局部制动，抬高患肢，促进肿胀消退。3、保持病室安静，舒适、空气流通，尽量减少不必要的刺激，进行各项护理操作治疗时动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦，合理安排诊疗时间。4、转移病人注意力如听音乐与家人聊天等。5、观察疼痛的部位、性质、发作时间持续时间和剧烈程度，耐心倾听病人的所说。6、密切观察疼痛程度，遵医嘱使用止痛剂，并观察药物疗效及副作用体温过高:与术后炎症有关护理措施：1、及时监测体温，密切观察其变化。2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。3、嘱患者多饮水,进食营养丰富易消化的食物，多休息。4、物理降温,必要时遵医嘱给予药物降温。5、及时更换衣被，做好皮肤护理，保持床单位清洁干燥，促进患者舒适。6、及时补充液体，维持水、电解质的平衡。焦虑：与担心愈后有关护理措施：1、向病人讲解有关疾病的相关知识，以减少或消除病人疑虑。2、做好心理护理，经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。3、介绍治疗成功的病历，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以增强战胜疾病的信心。知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关护理措施：1、向患者及家属讲解疾病的相关知识及同类疾病的治愈情况。2、饮食指导：予以高蛋白、高热量、高维生素饮食，多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，禁食咖啡饮品、茶水、过酸、过辣等刺激性食物。3、功能锻炼的指导。功能锻炼1.术后早期（4周内