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咨询培训——杨明常见肛肠疾病的种类：•痔内痔外痔混合痔•肛瘘高位、低位•肛周脓肿•肛裂新鲜性、陈旧性•直肠（粘膜）脱垂•直肠息肉•肛乳头肥大•肛门湿疹•肛窦炎•直肠阴道瘘•肛门直肠狭窄•肛门失禁•肛门直肠良性肿瘤•肛管直肠癌•便秘•肠炎•肛门瘙痒•肛门皮肤病痔的争执[概念]传统概念认为，是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张、瘀血、肥厚所形成的柔软的静脉团；现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞所形成的团块。普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。何谓“肛垫”？肛垫定义：位于肛管和直肠的一种组织垫，称为肛门血管垫，简称肛垫。肛垫组成部分：扩张的窦状静脉、Treitz肌、胶原纤维、弹性结缔组织纤维所组成。肛垫作用：有闭合肛管、节制排便。其中Treitz肌含有弹性纤维组织，对肛管直肠有重要支持作用，可防止粘膜脱垂，是肛垫的网络和支持结构，有使肛垫向上回缩的作用。•痔的成因：静脉曲张学说：1.门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张。2.直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠黏膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，3.各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。4.肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。肛肠疾病的发生是由多种因素造成的•五大外因•不良排便习惯：下蹲和排便时间延长，容易造成肛门直肠内瘀血而诱发疾病。上厕时吸烟能缓冲大脑的排便反射，极容易造成便秘。排便时用力过猛，能使直肠肛门和盆底肌肉增加不必要的负担与局部瘀血，导致疾病发生和发展。•排便异常：腹泻和便秘均是肛肠疾病的重要发病因素。便秘是最大的祸根，直肠内长期滞留有毒物质不仅可诱发直肠癌，且粪便堆积，影响血液循环。用力解出干燥粪块，必然会使肛门承受较大压力，产生瘀血、胀肿、裂口；而腹泻常是结肠疾病的临床表现，也使肛门局部感染机会增多，产生肛窦炎、炎性外痔、肛周脓肿等疾病。痔疮•定义：痔病是指直肠下段肛垫发生病理性肥大出现出血、脱垂等症状或伴随肛管静脉瘀血曲张或血栓形成和肛缘组织增生形成的肿块。•内痔：齿状线之上•外痔：齿状线之下•混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成有内痔和外痔两种特性。什么是齿状线？•肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条由肛瓣和肛柱下端所围成的一个锯齿形环形线，叫做齿状线•齿状线上下组织构造不同，85%以上的肛门直肠疾病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。•齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着粘膜；齿状线以下是肛门，肛管覆盖着皮肤。•齿状线以上的神经是植物神经，没有明显痛觉，故内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线以下的神经是脊神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿线下。•齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感受器受到刺激，就会反射性的引起内、外括约肌舒张、提肛肌收缩，使肛管张开，粪便排出。•如手术中切除齿状线，就会使用排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。Treitz肌的功能及异常图示内痔的分期•一期：不脱出，以便血为主•二期：便时痔核脱出，可自行回纳，便血或多或少•三期：便时痔核脱出，不能自行回纳，便血不多和不出血•四期：不能及时回纳，充血、水肿、血栓形成、坏死、糜烂，剧痛中华医学会外科学分会肛肠外科学组内痔分类•Ⅰ度无明显自觉症状，（无疼痛、或很少）；便时带血、滴血或喷射状出血，（量大），血色鲜红，不与粪便混同，便后出血可自行停止；无痔脱出。•Ⅱ度可伴疼痛但是一般较轻；常有便血，量或多或少（量中）；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。•Ⅲ度腹压变大时排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。有便血（量小）•Ⅳ度痔持续脱出或痔脱出不能还纳，嵌顿性内痔。即内痔脱出肛门出现水肿、充血而卡在肛门外，易感染、糜烂、和坏死，疼痛剧烈，偶有便血（量无）•内痔的分期是依据是看内痔脱出肛门的情况或程度。齿状线之上之下症状•便血•脱垂•疼痛•潮湿瘙痒•肛门坠胀•分泌物症状一：便血轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。出血一般发生在便前或者便后，有单纯的便血，也会与大便混合而下。无痛性、间歇性、便后有鲜红色是内痔或混合痔早期常见的症状。血色鲜红，其出血时呈喷射状、点滴状、擦拭带血等。内痔、肛裂常在便后出血；慢性非特异性结肠炎、结肠息肉等常呈反复、间歇性少量便血；中晚期(结)直肠恶变可为持续性少量便血。内痔出血呈点滴状或喷射状；肛裂则是血附于粪便表面或手纸染血，出血量少，如出血较多，血液在肠腔内贮留，排出时可呈黑色、暗红色或有血块如直肠炎、直肠恶变等便血常伴有肛门下坠、里急后重；内痔、息肉便血伴有无肛门疼痛；肛裂则伴有肛门疼痛及便秘；慢性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛、腹胀；内痔的表现便时鲜血喷出或滴出肛内肿物外脱便血的问诊便出的血是什么颜色，柏油便?鲜红色?还是暗红色?出血是在便前还便后呢？滴出的？喷出的(内痔)?还是纸上带血？血里是否混有粘液或脓液？便血时疼痛吗？•便血日期，便血持续了几天?•若为间断便血，那么一共有过几次便血?相隔时间有多久?•每次便血量约多少?•了解血与大便的关系，血是覆盖在成形便的表面还是与大便混在一起?•是否有黏液相混?有无脓血样便?是脓多还是血多?•有无习惯性便秘?便血与解硬结的大便有无关系?•患者有无胃痛及溃疡病史?症状二：脱出物肛门内部出现肿物脱出常是中晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。问诊：您觉得您排便的时候肛门口有没有肉团感觉的异物随着排便进出或者异物脱出来？软的硬的？是从肛门里脱出？还是长在肛门口或者肛门周围呢？症状三：疼痛单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。肛裂，其特点是呈周期性排便痛。有便意时，肛门舒张，疼痛开始；排便时，粪便冲出裂口，立刻感觉肛门内灼痛或刀割样疼痛，疼痛的一个周期，从排便一疼痛一缓解一疼痛的过程。肛周脓肿，为逐渐加重的持续性肿痛或跳痛。患者行走不便，端坐受限肛管炎是长期的粪便刺激和不良的排便习惯引起的，其主要症状是持续性跳动疼痛、肛门瘙痒坠涨、排便异常等。问诊：平时排便有没有疼痛？是胀痛？刺痛？还是撕裂痛？症状四：潮湿瘙痒肛门及肛周肌肤出血瘙痒症状。主要是由于肛门分泌物、脱出痔核及周围皮肤受到了刺激，皮肤终日潮湿，从而产生瘙痒感，导致湿疹和瘙痒的发生。晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。问诊：除便血、疼痛之外，还伴有其他症状吗？肛门潮湿，瘙痒等情况？瘙痒有没有夜间加重的情况呢？症状五：肛门坠胀肛门坠胀感是肛肠疾病特有的症状，因为直肠下段是由内脏神经支配为主，所以直肠部位患病，痛疼不明显而下坠感明显。••当患了直肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎时，病情越重，下坠感越明显，与此同时，会出现大便次数增多及脓血便。这种病需通过直肠镜、纤维肠镜检查及化验和病理检查才能确诊。•肛门坠胀感是直肠癌的典型症状，由于直肠癌与一般炎性肠病一样，也有脓血便和便频，不容易区分，所以出现明显肛门坠胀感等症状，应及时就医治疗。在直肠癌晚期除坠胀感加重外，还会出现排便困难和剧烈痛疼。•痔及其表现外痔：•是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成。•表面由皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。•常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔、炎性外痔。结缔组织型外痔•赘皮外痔可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起。•结缔组织外痔如无炎症发生，病人仅觉局部有异物感或排便后肛门部不易清洁，常有少量分泌物和粪便积存，刺激肛门部，可发生湿疹和搔痒。•如有发炎，则感疼痛，坐立行走不便。初起只是皱襞肿大，中间有粪便和分泌物积存，皮肤暗红色，有表皮脱落；•因反复的炎症刺激，则肛门外皮肤有突起，质软，色黄，常在肛门后中线上，也有时在肛门前方或两侧。•常伴有乳头肥大和肛门梳硬结，容易受刺激，引起括约肌痉挛而产生疼痛。血栓型外痔•血栓性外痔可见肛缘局限性肿突，皮下有青紫色血栓，如破溃可见血栓外露。•血栓性外痔是外痔中最常见的一种。排便或用力后，在肛门缘皮下忽然起一圆形或椭圆形肿块，病人感觉异常疼痛，活动或排便时疼痛加重。因括约肌痉挛，感觉直肠下部、肛门有异物感，妨碍行走，坐卧不安。肿块表面颜色稍暗，有时呈紫红色，稍硬，触痛明显，有时经2--3天血块吸收，疼痛减轻，可以自愈。有时感染化脓，表皮破溃，就会生成肛瘘。静脉炎性外痔•静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松弛，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。•发病缓慢，初起只感觉肛门部肿胀不适，排便时肿胀加重，如有发炎等并发症，则发生肿痛等症状。•检查可见在肛管前后或围绕肛门有肿块隆起，表面盖以皮肤，皮下有扩大曲张的静脉丛。炎性外痔•炎性外痔可见肛缘局部充血红肿。•病人自觉肛门部灼痛、湿痒，便后或活动过多后症状加重。•检查时，可见肛门皱襞充血、肿胀，并有少量分泌物。混合痔：•是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。•在齿线附近，为皮肤、黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成。•有内痔和外痔两种特性。环状痔–环状痔是指内痔或混合痔累及肛管的环周，是痔疮较重时的表现，多见于肛门肌肉松弛的老年人、女性及体弱多病者。当其脱出时，肛门口处可见到环状或梅花状的肿物，所以也有“梅花痔”的叫法。嵌顿痔•嵌顿痔脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难以送回肛门内。多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时，亦称为“痔疮嵌顿”。•混合痔临床表现：内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。病情严峻。混合痔静止期急性期体征：•视诊外痔一般有形可见。内痔肛门外观一般无异常，有时可见痔核脱出专科查体方法：•视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除Ⅰ度内痔外，其他各度内痔多可在肛门视诊下见到。•指诊：是现在最简单有效的肛肠疾病确诊方法，能够确诊90%的肛肠疾病，但是有些疾病是在肛内部发生，比如息肉或者是肛窦炎等，为了避免误诊和漏诊是需要肛肠科的专业仪器检查确诊的专科查体方法：•肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。•我们医院采用的是韩国电子肛肠镜，它是可视的具有动态性的视频电子频幕，成像非常清晰，特别直观。您检查时候自己也是可以看见病灶情况，3分钟就能拍出成像结果，再结合对体内病灶做活检、剔除息肉等手术，达到诊断治疗的目的。体征：•指检炎性外痔、血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显；结缔组织性外痔柔软无痛，静脉曲张性外痔只有在充盈时可触及柔软肿块。内痔柔软，直肠指检不易与正常粘膜区分；当痔核反复脱出表面纤维化时，可触及隆起的柔软肿块；有时可在痔核上方触及明显的动脉搏动。体征：•肛门镜检：内痔可见直肠末端粘膜隆起，呈樱桃状，大小不等，表面红润，或充血、水肿、糜烂、渗血，或纤维化颜色灰白。多发生在右前、右后及左侧三个部位，及截石位3、7、11点位，临床上把这几个位置称为母痔区，所发生的内痔称为母痔，临近继发的称为子痔。治疗：原则•无症状的痔无需治疗•有症状的痔治疗的目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。•一般治疗对各类痔的治疗都是必