冠心病——冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的危险因素可以改变的吸烟高脂血症高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄:老年人易患血清总胆固醇下降1%,冠心病的发生率下降2%只要有冠心病,不论您血脂高与不高,均应服用调脂药!!!调脂治疗——防治冠心病最基本疗法病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗阿司匹林(Aspirin)-受体阻滞剂(-receptorblock)调脂疗法(Cholesterol)冠心病的ABCDE基础疗法饮食及糖尿病控制Diet&Diabetescontrol锻炼、加强运动Exercise&Education血管成形术PTCA适用于:大动脉一两处狭窄的患者同时应服用调脂药物以预防动脉的退化动脉搭桥术CABG适用于:病情严重的患者,对缓解心绞痛非常有效。同时应服用调脂药物以预防动脉的退化心脑血管疾病预防是最积极的治疗!根本在于:防止动脉粥样硬化的产生和发展!血脂是什么?血脂是血中所含脂质的总称。主要包括:胆固醇(CholesterolTC)甘油三酯(TriglyceridesTG)还有:磷脂、脂肪酸等其他多种物质。血脂的来源甘油三酯大部分由食物摄取,少部分由机体合成胆固醇绝大部分(60-80%)由机体合成,食物来源仅占少数血脂家族四兄弟LDL-C胆固醇甘油三酯HDL-C什么是高血脂?TC和或TGHDL-C或TC和或TG容易患高血脂的人有高血脂家族史体型肥胖者中老年人长期高糖饮食绝经后妇女长期吸烟、酗酒习惯于静坐的人精神紧张患肝肾疾病、糖尿病、高血压事半功倍高血脂的危害血脂增多,形成“血稠”血管壁中沉积,形成粥样斑块斑块增多/增大,堵塞血管冠心病脑中风动脉粥样硬化斑块(横切面)坏死中心细胞碎片胆固醇结晶胆固醇酯钙质正常动脉构造异常动脉构造外膜内膜:主要包含内皮细胞中膜,主要包含平滑肌细胞纤维帽增殖的平滑肌胶原细胞细胞内外脂质泡沫细胞动脉粥样硬化斑块损伤破裂急性事件:血栓形成不稳定心绞痛心肌梗死脑中风、猝死动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程粥样斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期没有症状血脂不高动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程粥样斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期没有症状血脂不高高血脂的表现黄色瘤调节饮食结构改善生活方式调节血脂三大法宝药物治疗健康饮食升高血脂的食物:动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼;降低血脂的食物:蔬菜、水果、豆类及豆制品、海产品(海带、海鱼)、粗粮(燕麦、玉米、黑木耳)等。改善生活方式减肥限酒戒烟有氧运动调脂药的主要类别他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸高脂血症的治疗了解治疗目标改善生活方式坚持药物治疗调节各血脂参数,并达到推荐的治疗目标值血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:10年危险性<5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC<240(6.22)LDL-C<160(4.14)中危:10年危险性5-10%TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC<200(5.18)LDL-C<130(3.37)高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.6)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC<160(4.14)LDL-C<100(2.59)极高危:急性冠脉综合征,或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC<120(3.11)LDL-C<80(2.07)极高危人群的定义缺血性心血管病合并:急性冠脉综合征糖尿病心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟)代谢综合征的多重危险因素(特别是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征中国血脂指南定义美国NCEPATPIII定义调脂基本原则根据危险分层个体化调脂心血管病综合危险:低危,中危,高危,极高危干预强度:不同之目标水平临床实际工作中常见危险人群病房、CCU:-ACS患者为极高危,PCI术后患者大部分为极高危;门诊冠心病患者:50%左右为极高危,如52.9%冠心病患者伴有糖尿病;男性冠心病患者仍在吸烟比例也很高门诊冠心病患者至少为高危糖尿病患者:已有冠心病或脑卒中,为极高危至少为高危高血压+多个危险因素(常见的包括年龄55岁,男性,吸烟):至少为中等高危血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS),尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)↓LDL-C明显↑HDL-C↓TG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展,减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)↓TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件,并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)↓TG↑HDL-C明显不良反应有:颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适胆酸螯合剂N/A↓LDL-C不良反应有:胃肠不适,便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用:↓LDL-C明显↑HDL-C明显↓TG明显良好•针对特定的高危患者群,使他汀应用范围更广泛–ACS,老年人,糖尿病,高血压•不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比,证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者,证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀15年循证历程:奠定了抗动脉粥样硬化基石地位2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据大多数人对他汀类的耐受性良好,起始剂量和中等剂量他汀治疗,肝酶(ALT或AST)升高>3×ULN比率<1%,但使用高剂量(80mg/d)则达2%-3%ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期,继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长,提示示肝脏毒性发生迄今为止,他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年他汀对肝脏的影响他汀类可引起肌肉有关的副作用,包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解21个临床试验结果显示,肌病比率5/100,000人·年,横纹肌溶解1.6/100,000人·年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状,应进一步检测CK。如CK进行性升高,高度怀疑肌炎时应立即停用他汀他汀对肌肉的影响易致肌病的情况●高龄,尤其大于80岁●体型瘦小虚弱●多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致●合用多种药物●围手术期●药物或饮食不良相互作用:贝特类(尤其吉非贝齐、烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒●剂量过大他汀以外的调脂药物贝特类:非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐烟酸类:烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类):考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂:依折麦布其他•-3脂肪酸•普罗布考调脂药物联合应用他汀+依折麦布他汀+贝特他汀+烟酸他汀+胆酸螯合剂他汀+-3脂肪酸在他汀基础上的联合调脂药物治疗主要药物联合药物LDL-C改变HDL-C改变TG改变他汀依折麦布他汀胆酸螯合剂他汀贝特类他汀烟酸他汀Ω-3脂肪酸1.开始药物治疗时血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量———达标安全2.4~8周复查————6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测血脂异常治疗的其他措施外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等,现已基本不用基因治疗技术尚不成熟透析疗法(“洗血”)仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者糖尿病LDL-C作为首要治疗目标:•治疗目标为LDL-C100mg/dl,治疗首选用他汀•治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%高甘油三酯血症作为治疗目标:•TG150~199mg/dl时,治疗措施是:非药物治疗,包括治疗性饮食,减轻体重,减少饮酒,戒烈性酒•TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类或烟酸类糖尿病低HDL-C血症作为治疗目标:•治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后,当有高甘油三酯血症时,下一个目标是纠正低HDL-C•戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动,有助于升高HDL-C•生活方式治疗未能达标时加用药物治疗,选用贝特类或烟酸类中度以上的高甘油三酯血症TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者,非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L),需要药物治疗,加用烟酸类或贝特类TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时,首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生,治疗选用贝特类或烟酸类混合型血脂异常的治疗高LDL-C伴高甘油三酯血症患者,LDL-C水平达标是首要的治疗目标,然后根据TG水平来选择治疗措施,即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低LDL-C和使非HDL-C达标,还是加用另一种降脂药以降低TGLDL-C已降至其目标水平,但TG水平5.65mmol/L(500/dl),可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低TG在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者,通常需要联合他汀类与贝特类,或他汀类与烟酸类常需要联合作用机制不同的降脂药物老年人血脂异常的治疗老年人降脂治疗同样获益老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗,加之老年人有不同程度的肝肾功能减退,药物的代谢动力学改变,易于发生药物相互作用和不良反应降脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂量不宜太大,在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量血脂控制不理想的原因很多人对高脂血症的危害了解不够过分相信饮食疗法而忽略药物治疗相信广告宣传误导,服用一些疗效不确切的药物对血脂治疗缺乏正确认识很多人把血脂降至正常后就停药(这是很不正确的)注意:降脂药物需要长期服用!成功治疗的要素选择合适的药物和剂量监测治疗效果复查血脂,如未达标,要调整药物或者剂量坚持服药让我们为健康共同努力!祝大家身体健康!
本文标题:高脂血症的治疗
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