高脂血症药物治疗最新进展(2018年)

1高脂血症及其药物治疗最新进展（2018年）2前言随着人们生活水平提高，摄取的高蛋白、高胆固醇及高糖分食物越来越多，从而导致高脂血症群体急剧增大，高脂血症是动脉粥样硬化症形成的前提，与心脑血管疾病、肾脏疾病的发病率和病死率之间存在着明显的相关关系。3高脂血症患者越来越趋于年轻化，血脂的高峰往往是在50到70岁之间，而现在50岁以下人群发病率不断升高，甚至儿童中也有近10%血脂升高，且高脂血症的总发生率还有逐渐上升的趋势。因此，安全有效的降脂药物开发是目前全球药物研究热点之一。4主要内容高脂血症概述高脂血症临床用药分类高脂血症治疗药物风险及防范5高脂血症概述血脂：人体血浆内所含脂质的总称。中性脂肪血脂胆固醇甘油三酯磷脂类脂类固醇固醇糖脂临床上一般只测定此两项6血浆脂蛋白：由蛋白质（载脂蛋白）和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。血浆脂蛋白血浆脂质代谢紊乱乳糜微粒（CM）浓度＞正常极低密度脂蛋白（VLDL）浓度＞正常中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）浓度＞正常高密度脂蛋白（HDL）浓度＜正常7高脂血症:是指人体内的脂肪代谢或运转异常，使血液中一种或几种脂质高于正常范围，可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或几种兼有的混合型。8血脂异常实验室诊断测定空腹状态下（禁食12-14小时）血浆或血清：TC(所有脂蛋白中胆固醇的总和)TG（所有脂蛋白中甘油三酯的总和）LDL-C（LDL中的胆固醇的含量）HDL-C（HDL中的胆固醇的含量）决定治疗前，至少有两次血脂检查的结果！9血脂异常诊断标准：指标项目合适范围(mmol/L)边缘升高(mmol/L)升高(mmol/L)TC＜5.185.18～6.19≥6.22TG＜1.701.70～2.25≥2.26LDL-C＜3.373.37～4.12≥4.14HDL-C≥1.04/≥1.55※HDL-C1.04mmol/L为降低。——《中国成人血脂异常防治指南（2007年）》10高脂血症分类从临床上分：高胆固醇血症：血清TC水平增高混合型高脂血症：血清TC与TG水平均增高高甘油三酯血症：血清TG水平增高低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C水平减低11从病因上分：原发性血脂代谢紊乱:遗传缺陷(家族性脂代谢紊乱)。继发性血脂代谢紊乱:继发于糖尿病、高血压、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进，或与其他因素（饮酒、吸烟、饮食、情绪活动）有关。12高脂血症临床用药分类HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）苯氧芳酸类（贝特类）胆酸螯合剂（树脂类）烟酸类天然降血脂药13一、HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）药理作用竞争性的抑制体内胆固醇合成过程中限速酶（HMG-CoA还原酶）活性，从而阻断胆固醇的生成，继而上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。TCLDL-CTGVLDLHDL-C14应用：适用于胆固醇(TC)及低密度脂蛋白(LDL-C)增高的患者，应用最广；为冠心病的二级预防和治疗的首选药；既能有效防止动脉粥样硬化，又可降低心肌梗塞与中风发生率；提高骨矿化度(骨密度)，有利于中老年人预防骨质疏松症。15不良反应：胃肠道症状转氨酶升高肌肉疼痛横纹肌溶解急性肾衰竭16主要药品品种洛伐他汀（10-80mg/日）辛伐他汀（5-40mg/日）17阿托伐他汀（10-80mg/日）普伐他汀（10-40mg/日）18氟伐他汀（10-40mg/日）西立伐他汀（拜斯亭）已撤市19二、苯氧芳酸类（贝特类）药理作用：激活过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）α，诱导脂蛋白脂酶表达，促进VLDL、乳糜微粒等富含甘油三酯的脂蛋白颗粒中甘油三酯成分的水解。减少肝脏中VLDL的合成与分泌。TGVLDL-CTCLDL-CHDL-C20应用：适应于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。苯扎贝特能降低心肌梗死后存活的年轻病人冠心病事件的发生率。21不良反应：胃肠道反应皮疹血白细胞减少一过性转氨酶和肌酸激酶升高长期服用本类药应监测肝肾功能22主要药物品种：苯扎贝特（0.2g，tid，缓释型0.4g，每晚一次）非诺贝特（0.1g，tid）23吉非贝齐氯贝丁酯副作用大，临床已少用！24三、胆酸螯合剂（树脂类）药理作用阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出。反馈性上调肝细胞表面LDL受体表达，因而加速血浆LDL分解代谢，使血浆TC和LDL-C浓度降低。25应用：该类药物对甘油三酯无降低作用甚或稍有升高，故仅适应于单纯高胆固醇血症，或与其他降脂药物合用治疗混合型高脂血症。延缓冠状动脉粥样硬化病变发展，减少冠心病死亡危险性，降低非致死性急性心肌梗死发生危险性。26不良反应：消化道不良反应：如恶心、厌食、便秘，大剂量时可致脂肪痢。干扰其他药物吸收。（叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、维生素等）27主要药物品种考来烯胺（消胆胺）考来替泊（降胆宁）28四、烟酸类药理作用烟酸属B族维生素，在体内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）辅酶系统中转变为NAD后发挥降脂效应。TGVLDL-CTCLDL-CHDL-C29应用：适用于高甘油三酯血症和以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症。防止冠脉病变的进展，促使已有的冠脉病变逆转，降低冠心病事件的发生率。30不良反应面部潮红、瘙痒胃肠道症状偶发肝功能损害消化性溃疡恶化糖尿病患者一般不宜用31主要药物品种烟酸阿昔莫司（氧甲吡嗪）32五、天然降血脂药脂必妥：红曲与山楂提取物，“中国他汀”藻酸双酯钠：海带提取物ω-3脂肪酸：鱼油制剂，如多烯康月见草油软胶囊和苏子油软胶囊其它：银杏叶提取物、绞股蓝总皂甙、血脂康胶囊、大豆异黄酮33饮食调节目的：保持合适的体重，降低过高的血脂，兼顾其他不健康的饮食结构，如限制食盐量。方式：控制总热卡量；减低脂肪，尤其胆固醇和饱和脂肪酸摄入量；适当增加蛋白和碳水化合物的比例。高脂血症的非药物防治措施34生活方式改变增加有规律体育活动限制饮酒、禁烈性酒戒烟35高胆固醇血症：治疗方案生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）。上述治疗不满意时用药物治疗。选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二类药物联合治疗。36高甘油三酯血症：治疗方案生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）上述治疗不满意时用药物治疗选用贝特类，或烟酸37混合性高脂血症：治疗方案生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）。上述治疗不满意时用药物治疗。如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸。如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类。LDL-C/TC和TG均显著增高者可联合治疗。38低高密度脂蛋白血症：治疗方案生活方式改变（减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒）。上述治疗不满意时用药物治疗。选用贝特类，或烟酸,治疗不满意时可用该二类药物联合治疗。注意是否合并高甘油三酯血症。39糖尿病合并高脂血症：治疗方案常为高甘油三酯,低高密度脂蛋白,及高低密度脂蛋白LDL-C目标值应100mg/dL在控制糖尿病的同时用降脂药物治疗选用他汀类,贝特类,或联合治疗40高脂血症治疗药物风险及防范拜斯亭事件拜斯亭与吉非贝齐药品合用有发生横纹肌溶解不良反应的危险,拜耳公司主动将拜斯亭从市场上撤回。41不良反应他汀类：头痛、头晕、失眠、抑郁、消化不良、短暂性大便习惯改变、恶心、肝肾功能损害、肌肉酸痛、横纹肌溶解、黑尿、肾衰竭等;贝特类：恶心、腹胀、腹泻、嗜睡、乏力、脱发、头痛、头晕、失眠、白细胞减少、皮疹、瘙痒，偶尔出现肌无力、肌肉疼痛、肌痉挛和阳痿、转氨酶升高等;高脂血症治疗药物风险42烟酸类:皮肤红斑、热感、瘙痒、胃肠道不适，诱发出血，加重溃疡病、肝功能损害、体位性低血压、高尿酸血症、急性痛风等;胆酸螯合剂：脂肪吸收不良、胃肠道不适、腹泻等。43药物间诱发副作用他汀类药物与其他药物合用时，其他药物成为其诱发副作用的关键因素。（环孢素、红霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药和蛋白酶抑制剂，如安普那韦，奈非那韦等，贝特类、烟酸）其它诱发因素：肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退、早衰以及严重感染。44与葡萄柚汁合用：葡萄柚汁可增加辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀的口服生物利用度和药理作用，可以引起以肌病和横纹肌溶解为特征的毒性反应。45使用降脂药物应该注意什么？46风险防范当使用他汀类药物感觉有肌痛、肌无力、严重抑郁、类流感症状时，应立即检测肌酸激酶（CK）值并停药。待CK值恢复正常后，建议换另一种他汀药，低剂量开始，并时刻注意症状和CK值。若肌病未及时发现和停药，便可导致横纹肌溶解，甚至肾衰。若及时发现并停药，肌病是可以逆转的，并且不造成肾衰。47结语血脂异常是导致动脉粥样硬化和人群冠心病的重要原因。饮食和运动是控制血脂水平的基础方法。药物治疗是治疗血脂异常的有效措施。血脂异常的临床治疗有重要意义，应根据病人的危险程度选择治疗方法。48