江苏名牌申请表

1附件3：（封面）江苏名牌申请表（制造业）商标名称：产品名称：规格型号：企业名称：（盖章）企业代码：□□□□□□□□□企业所在地：市县填表日期年月江苏省质量技术监督局印制2江苏名牌申报材料制作及填写说明一、基本版式要求1、所有申报材料一律使用统一的申请表。使用标准A4纸（210mm×297mm），双面打印。申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质，沿长边装订。2、页码用阿拉伯数字连续编页，四号字体，位于页脚的外侧。3、提供的有关证明材料复印件或图形扫描件，请在保证内容清楚的前提下紧凑排版，建议两份证书占用一页。4、申报企业需提供相关图片5张，其中包括：1）申报产品图片；2）企业生产线图片；3）企业厂貌图片；4）反映产品市场图片；5）反映科技水平及质量水平图片。每张图片具体要求：1）图片格式：TIF；2）精度300dpi；3）色彩模式：CMYK4）规格：横向宽度≥10cm，纵向高度≥10cm；5）简要文字介绍。二、填写要求1、规格型号填写齐全，如果表中位置不够，可以另附详细材料。2、表1、表2、表3由企业填写。表1中“企业性质”按国有、国有控股、集体、集体控股、外资、民营企业填写。3、每份申请表只填写一个注册商标的单一种产品，若同一企业申报的同一产品有不同注册商标或同一企业申报的同一注册商标有系列产品的，按照实际注册商标或产品数分别填报。4、以总公司名义申报的，可以包含子公司或分公司以及委托加工贴牌产品的有关指标，但申报企业必须在表3中予以具体填报。5、表中“企业员工通过质量专业技术人员职业资格考试的人数”，应填写参加人事部、国家质量监督检验检疫总局联合开展的质量专业技术人员职业资格考试并通过考试获得证书的人数，同时提供有关证书复印件。6、表4推荐意见包括：申报产品实物质量状况，最近三年监督抽查或出口商品检验情况，用户对申报产品投诉情况，申报企业的质量管理状况，品牌建设情况等。7、有关采标情况说明：3a、企业申报产品已采用国际标准或国外先进标准的，需出具《采标标准确认证书》；b、企业申报产品暂时无法采用国际标准或国外先进标准的，一是属执行国家标准和行业标准的，需提供省辖市级（或以上）质量技术监督标准化研究部门出具的《标准有效性确认证书》；二是属执行企业标准的，需提供省级或省级以上质量技术监督标准化研究部门出具的《企业标准水平评估报告》。8、有关指标解释a、工业成本费用利润率（%）=利润总额/成本费用总额×100%b、总资产贡献率（%）=（利润总额+税金总额+利息支出）/平均资产总额×100%C、企业增加值=企业总产值-企业总成本4目录一、申报江苏名牌告知书………………………………………………第页二、企业申报江苏名牌产品综述……………………………………第页三、表1-企业基本情况………………………………………………第页四、表2-企业申报及综合评价表……………………………………第页五、表3-申报产品生产企业基本情况表……………………………第页六、表4-省辖市质监部门或省有关部门推荐意见…………………第页七、证明材料（原件、复印件或扫描件）………………………………第页1、申报产品，申报产品生产线及企业全貌的照片……………第页2、企业营业执照及注册商标证书……………………………第页3、其他基本证书（包括3C认证证书、食品安全市场准入证书、生产许可证证书、计量器具许可证证书、出口质量许可证证书、出口食品卫生注册登记管理证书等）…………………………………………………………………第页4、省辖市统计部门出具的近三年销售量、销售额证明………第页5、省辖市外经贸部门(海关)出具的近三年出口量、出口额证明第页6、省辖市国税和地税部门出具的近三年纳税额证明…………第页7、省辖市环保部门出具的环保情况证明………………………第页8、省辖市质监部门出具的质量信用等级证明……………………第页9、《采标标准确认证书》、《标准有效性确认证书》或《企业标准水平评估报告》………………………………………………第页10、申报产品采用标准首页复印件………………………………第页11、申报产品的主要性能指标……………………………………第页12、近两年省辖市(或以上)质检机构出具的申报产品检测报告第页13、获质量体系认证和环境体系认证证书……………………第页14、获HACCP认证证书…………………………………………第页515、获节能产品认证证书…………………………………………第页16、获省辖市级以上计量体系确认证书………………………第页17、《国家标准化良好行为企业》证书………………………第页18、获质量专业职业资格证书人数及编号……………………第页19、企业售后服务网点建设、“三包”情况以及对消费者意见的处理情况的说明材料…………………………………………第页20、近三年会计报表（“资产负债表”、“损益表”、“现金流量表”等报表）…………………………………………………第页21、新产品证书（省级以上）……………………………………第页22、专利证书及清单………………………………………………第页23、国家级或省级科技进步奖证书………………………………第页24、国家级或省级企业技术研发机构证书……………………第页25、国家级或省级高新技术产品证书……………………………第页26、企业建立博士后流动站的证明……………………………第页27、企业参加行业、国家以及国际标准制修订的证明…………第页28、获国家级质量奖证书…………………………………………第页29、获中国驰名商标证书…………………………………………第页30、获省级质量奖证书…………………………………………第页31、企业信用情况………………………………………………第页32、获市级质量奖证书…………………………………………第页33、获市级名牌产品证书………………………………………第页6申报江苏名牌产品综述（限4000字以内）（介绍企业基本情况，近几年生产经营、开拓国际市场、品牌建设、技术创新、产品质量、人才队伍建设等情况；分别按照行业、产品、地区说明近三年企业主营业务产品的销售额及销售量。申报传统特色手工艺产品的企业还应介绍其悠久的生产历史、传统民族文化和工艺特色）7表1企业基本情况企业名称是否到期复评详细地址企业法人代表邮政编码联系人所属部门办公电话传真手机E－mail申报产品名称注册商标名称何时何地注册企业性质所属行业是否属于安全认证（3C）管理产品产品获安全认证时间是否属于食品质量安全市场准入管理产品产品获食品质量安全市场准入（QS）时间是否属于生产许可证管理产品获生产许可证时间是否属于制造计量器具许可证管理产品获制造计量器具许可证时间是否属于特种设备制造许可证管理产品获特种设备制造许可证时间是否属于出口质量许可证管理产品获出口质量许可证时间是否属于出口食品卫生注册登记管理产品获出口食品卫生注册登记时间是否为传统特色手工艺产品其他其他8表2企业申报及综合评价表评价指标及评价内容2010年2011年2012年一市场评价申报品牌产品销售量（不包括出口）申报品牌产品销售额（不包括出口）万元人民币万元人民币万元人民币申报品牌产品出口量申报品牌产品出口额万美元万美元万美元申报企业为其他品牌同种产品贴牌生产的出口量申报企业为其他品牌同种产品贴牌生产的出口额万美元万美元万美元二质量评价申报产品执行标准及标准水平（填写执行标准的标号，附标准首页，附采标证书）申报产品的主要性能指标（另附检测报告）通过质量体系认证年份通过环境体系认证年份获HACCP(ISO22000)认证年份获节能产品认证年份通过计量确认情况（）1、计量检测体系确认；2、计量保证确认；3、计量合格确认获得《国家标准化良好行为企业》情况通过质量专业技术人员职业资格考试人数（附质量工程师证书编号、姓名、获证时间、供职部门等内容列表）专职从事质量工作人数企业职工总人数企业售后服务网点建设、“三包”及对用户意见处理情况9续表2企业申报及综合评价表评价指标及评价内容2010年2011年2012年三效益评价企业纳税总额国税万元人民币万元人民币万元人民币地税万元人民币万元人民币万元人民币申报产品纳税额国税万元人民币万元人民币万元人民币地税万元人民币万元人民币万元人民币工业成本费用利润率总资产贡献率企业总资产规模万元人民币万元人民币万元人民币企业总销售额万元人民币万元人民币万元人民币企业纳税额占企业销售总额比重企业增加值万元人民币万元人民币万元人民币四发展评价企业研发费用占销售收入比重申报产品获得专利名称、项数（附专利号、专利类型、获得日期、专利简单描述等内容列表）产品获得科学技术奖情况企业参加行业、国家以及国际标准制修订情况企业研发机构（国家级、省级）火炬计划、重点新产品、创新企业、高新技术产品等（国家级、省级）企业博士后流动站五信用评价获国家级质量奖情况（指国家质量管理卓越企业、全国质量管理先进企业）获得中国驰名商标年份获省级质量奖情况（指江苏省质量管理奖、江苏省质量管理先进企业）企业信贷信用情况企业质量信用等级获得市级名牌产品年份获市级质量奖情况品牌知名度情况不必填写10表3申报产品生产企业基本情况表企业名称（盖章）企业地址年份2010年2011年2012年申报产品总销售量申报产品总销售额生产厂家基本情况生产厂家1厂名厂址生产线情况申报品牌产品销售量（不含出口）申报品牌产品销售额（不含出口)申报品牌产品出口量申报品牌产品出口额贴牌产品出口量贴牌产品出口额企业上缴税额国税地税申报产品上缴税额国税地税生产厂家2厂名厂址生产线情况申报品牌产品销售量（不含出口）申报品牌产品销售额（不含出口)申报品牌产品出口量申报品牌产品出口额贴牌产品出口量贴牌产品出口额企业上缴税额国税地税申报产品上缴税额国税地税顾客满意度情况不必填写11地税纳税清单单位：万元序号税种2010年2011年2012年合计12国税纳税清单单位：万元序号税种2010年2011年2012年合计13申报江苏名牌产品销售统计证明统名[20]第号证明企业名称（盖章）企业地址产品名称品牌指标年份产品总销售量企业总销售额（万元）申报品牌产品销售量申报品牌产品销售额（主营业务年营业额）（万元）2010年2011年2012年以上统计数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。企业法定代表人签字：年月日企业经办人：联系电话：（县）市级统计部门意见证明单位（盖章）年月日经办人：联系电话：省辖市级统计部门意见证明单位（盖章）年月日经办人：联系电话：注：服务业企业只需填写企业三年总销售额和主营业务年营业额。14申报江苏名牌产品实缴国税证明纳税企业名称（盖章）纳税人识别号纳税信用等级企业地址申报产品名称品牌是否有重大偷逃税记录是（）否（）欠税数额是否较大是（）否（）指标年份企业实缴国税总额（万元）企业实缴国税占企业销售额比重申报产品实缴国税总额（万元）2010年2011年2012年企业近三年未因违反税收相关法规受到处罚，且以上实缴国税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。企业法定代表人签字：年月日企业经办人：联系电话：省辖市国税部门意见证明单位（盖章）年月日经办人：联系电话：15申报江苏名牌产品实缴地税证明纳税企业名称（盖章）纳税人识别号纳税信用等级企业地址申报产品名称品牌是否有重大偷逃税记录是（）否（）欠税数额是否较大是（）否（）指标年份企业实缴地税总额（万元）企业实缴地税占销售额比重申报产品实缴地税总额（万元）2010年2011年2012年企业近三年未因违反税收相关法规受到处罚，且以上实缴地税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。企业法定代表人签字：年月日企业经办人：联系电话：（县）市级地税部门意见证明单位（盖章）年月日经办人：联系电话：16省辖市地税部门意见证明单位（盖章）年月日经办人：联系电话：