第四章+护理人际关系的伦理道德

•第四章•护理人际关系的伦理道德—伦理使生命中的你我他和谐共处学习目标识记：护患双方权利和义务的内容理解：护患关系，护医关系以及与其他人员关系的道德规范运用：能正确运用护患权利和义务于临床护理工作中，能正确处理护理人际关系，将道德规范应用于人际交往中。第一节护患关系的伦理道德一、护患关系的基本现状二、护患关系的基本内容三、护患关系的模式和特征四、护患冲突及其改善途径（一）护患关系的概念护患关系(nurse-patientrelationship)是指护士与病人通过特定的护理服务而形成的人际关系，是护理实践活动中最主要的一种专业性人际关系。狭义护士与病人护理人员与病人的关系广义护理人员与医师的关系护理人员相互之间的关系护理人员与其他医务人员之间的关系护理人员与社会公共的关系一、护患关系的基本现状（二）护患关系的基本现状1.护患关系经济化2.护患关系法制化3.护患关系多元化一、护患关系的基本现状（三）护患关系的发展趋势1.护患关系物化趋势2.护患关系平等化趋势3.护患关系社会化趋势一、护患关系的基本现状（一）技术性关系是指护患双方实施护理职业活动中的互动关系，是以护士拥有相关专业知识与技术为前提的一种帮助与被帮助的关系。如病人提出主诉、反映病情变化等，护士给病人注射、发药、生活护理等。（二）非技术性关系1.道德关系2.利益关系3.价值关系4.法律关系5.文化关系二、护患关系的基本内容（一）护患关系的模式：萨斯-荷伦德的护患关系模式1976年，美国学者萨斯（Szasz）和荷伦德(Hollender)在《内科学成就》上发表了《医患关系的基本模式》一文中指出：医患关系的基本模式可分为：主动-被动型、指导-合作型、共同参与型。三、护患关系的模式和特征（1）主动-被动型模式：传统生物医学模式影响下形成的最古老的护患关系模式特点：“护士为病人做什么”模式原型：“父母—婴儿”适用：意识障碍、婴儿、危重病人、智障者、精神病病人、急救（2）指导-合作型：构成现代护患关系的一种基础模式。特点：“护士告诉病人应做什么和怎么做”模式原型：“父母—儿童”适用：一般病人、急性病人。骨折、分娩、外伤、术后。（3）共同参与型：现代医患关系的一种发展模式。特点：护士协助病人自我护理模式原型：“成人—成人”适用：慢性病人、有文化者。三、护患关系的模式和特征知识链接萨奇曼医患关系模式萨奇曼(EdwardAllenSuchman)模式又称疾病和医疗照顾行为模式。病人做出医疗决定时连续发生了五个阶段的事件：一是体验症状阶段；二是接受患病角色阶段；三是接触医疗照顾阶段；四是依靠医生的患病角色阶段；五是痊愈或康复阶段。病人在每个阶段进行不同的决策并采取不同的行为。在整个疾病过程中，病人多在主动、自觉地寻求、实现医疗照顾，都有参与医疗的心理需求及其行动表现，而医务人员理解和尊重病人，帮助和引导病人，充分与病人交往，因此萨奇曼模式中医患互动作用是明显的。资料来源：孙福川，王明旭.医学伦理学.第4版.北京:人民卫生出版社,2013.三、护患关系的模式和特征（二）护患关系的特征1.专业性与非专业性的关系2.帮助与被帮助的关系3.护患双方互动的关系4.以病人为中心的人际关系5.以护士为主要责任承担者的人际关系三、护患关系的模式和特征（一）护患冲突的概念护患冲突（nurseandpatientsconflict）是指护患双方在诊疗护理过程中，为了自身利益，或对某些医疗护理方法、态度、行为及后果等存在理解、认识上的分歧，以致发生争执或对抗。四、护患冲突及其改善途径1.社会的因素（1）医疗保健供需矛盾（2）卫生法律法规有待健全（3）部分新闻媒体的片面报道2.医院管理的因素（1）工作目标出现偏差（2）缺乏有效管理、监督和处理机制（3）护理人力资源缺乏4.护士的因素（1）职业道德滑坡（2）护患沟通不良（3）专业知识缺乏3.病人的因素（1）传统重医轻护观念（2）对疗效的期望值过高（3）不当的维权行为（4）不良的求医行为四、护患冲突及其改善途径（三）护患冲突改善途径1.社会方面--优化资源，构建和谐（1）增加医疗卫生经费投入，缓解供需矛盾（2）完善医疗卫生法规，创建良好社会环境（3）加强新闻媒体的正面报道2.医院管理方面--用心管理,优质服务（1）修订医院管理工作目标（2）健全医院管理、监督机制（3）合理配置护理人力资源4.护士方面--完善自我，重铸信任（1）加强道德修养，规范护理行为（2）转变服务理念，提高沟通技巧（3）加强业务学习，提高专业水平3.病人方面--合理期望，尊重护士（1）尊重并配合护士（2）客观看待治疗效果（3）合理维权（4）尽快适应病人角色四、护患冲突及其改善途径第二节护患双方的权利和义务一、病人的权利和义务二、护士的权利和义务三、护患权利与义务的关系（一）患者的权利1.患者权利的概念患者权利（patients'rights）是指患者在医疗卫生服务中应该享受的基本权利和必须保障的利益。患者权利一方面涉及法律所赋予的内容，另外一方面则依靠道德的力量所肯定。一、患者的权利和义务知识链接患者权利问题的由来始于18世纪90年代法国大革命时期（“天赋人权”）最早开展关于患者权利的讨论。在此以前，患者只是同情和怜悯的对象。1946年《纽伦堡法典》明确提出了患者的知情同意权。1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障患者权利的权力。1972年美国医院协会采纳了《病人权利法案》。1981年第三十四届世界医学会通过了《病人权利宣言》。1986年第三十八届世界医学会通过的《医师专业的独立与自由宣言》中也提到了患者的权利。1991年，关于患者权利的国际会议在日本召开，日本掀起了关注患者权利的热潮。我国政府在宪法、消费者权益保护法和相关卫生法规中均有保护患者权利的条款。一、患者的权利和义务2.患者权利的内容（1）基本医疗权（平等医疗权和自主医疗权）（2）知情同意权（3）隐私保密权（4）监督医疗权（5）医疗诉讼权（6）免除社会责任权（7）被照顾和被探视权（8）复制个人病历资料权一、患者的权利和义务（1）基本医疗权概念：基本医疗权是指患者享有就医的权利。它是指社会成员要求国家和政府给予基本医疗保障与医疗救济的权利。平等医疗权：是指患者平等享有医疗卫生资源和医疗、护理保健服务，即获得公正、平等的医疗和护理服务的权利。自主医疗权：是指患者对医方及其所提供的诊治护理决策所享有的自主选择权和决定权。分类一、患者的权利和义务（1）基本医疗权对基本医疗权的两种误解①承认基本医疗权意味着国家负担社会成员的全部医疗服务；②承认基本医疗权意味着可以无偿地要求医疗机构满足社会成员的医疗需求；③尊重患者的自主权，就意味着医护人员可以放弃或减轻自己的道德责任，意味着听命于患者的任何意愿和要求。一、患者的权利和义务基本医疗权的宏观保证：制定、落实符合国情的、公正的医疗卫生制度，保障卫生资源的合理分配。发展、完善广覆盖、多层次的医疗救济制度。基本医疗权的微观保证：在具体的医疗机构日常工作中，基本医疗权也有所反映。比如“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”（《执业医师法》第24条）“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”（《医疗机构管理条例》第31条）一、患者的权利和义务（2）知情同意权概念：是指患者在医疗卫生服务中，享有知晓病情、诊断、治疗护理方案、预后和诊疗费用等情况，并自主选择诊疗方案的权利。知情权：是指医护人员向患者提供疾病诊断、治疗方案、预后、诊疗费用等方面信息的权利同意权：是指在充分知情的基础上，患者对检查、治疗、护理作出自愿、自主的决定。一、患者的权利和义务知情同意的实施要素：包括信息的告知、信息的理解、同意的能力和自由的同意同意权的临床实施形式：①语言表示；②文字表示；③行为表示遵守知情同意权的必要性：根据现代的法理精神，医生为患者实施治疗，尤其是侵袭性治疗，其行为由形式的不合法转化为实质上的合法要同时具备以下三个要件：①国家法律的许可和保障；②具有治疗目的；③患方的承诺。一、患者的权利和义务误区①患者知情同意权的“家属化”“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”（《医疗机构管理条例》第33条）一、患者的权利和义务误区②要患者签署知情同意书是医院推脱责任的防范之举。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任，也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。③知情同意仅是一个签字的形式。知情同意是具体的同意，知情同意重要的是告知患者应该知道和决定的内容。一、患者的权利和义务误区④患者知情同意权的贯彻应该帮助患者解除医疗风险：贯彻知情同意权的目的并不是为了消除医疗风险，而是为了使医患双方、特别是患者方面对将要采取的治疗及其风险有一个充分的了解，并在此基础上做出尽可能合理的选择。一、患者的权利和义务（3）隐私保密权：概念：是指患者要求医方不得侵犯自身隐私的权利。患者有权利要求护士对其既往史、婚育史、生理缺陷等进行保密。对护士的要求：患者有权利要求护士对其既往史、婚育史、生理缺陷等进行保密。如果护士对患者的隐私进行披露、宣扬、威胁或者将隐私用于治疗、科研范围外的不正当目的，则侵犯了患者的隐私权。对艾滋病、遗传病、肿瘤、性病、精神障碍等患者特别注意保护隐私。一、患者的权利和义务在下列情况下护士可向获得授权的人提供患者的个人资料：①患者签署的知情同意书；②患者患有传染性疾病会威胁他人和社会的健康；③患者的资料仅用于教学和科研，但不会公开患者的姓名；④法律诉讼需要患者资料时。一、患者的权利和义务（4）医疗监督权概念：患者有权对医院规章制度的执行情况、医护人员的职业道德、收费标准、医疗护理行为、后勤等方面进行监督。一、患者的权利和义务（5）医疗诉讼权概念：患者及家属可向卫生行政部门或法院对医护人员违反部门规章制度、诊疗护理规范、常规等构成医疗事故，造成患者死亡、组织器官损伤导致功能障碍或使患者病情加重等提出诉讼，追究医疗卫生机构和医护人员的法律责任并获取赔偿。（6）免除社会责任权概念：患者因疾病使其个体正常的生理、心理和社会功能受到不同程度的影响，使之承担正常社会责任和义务的能力减弱，因此，患者有权根据疾病的性质、严重程度要求暂时、长期或永久免除部分或全部的社会责任和义务，并享有休息和享受有关社会福利的权利。免除社会责任的程度以卫生行政部门指定的法律责任为标准并获取赔偿。一、患者的权利和义务（7）被照顾和被探视权概念：由于疾病的影响，患者的生活自理能力下降，需要家属和护士给予不同程度的照顾，以满足患者生理、心理和社会方面的需要，患者在治疗护理过程中享有被护士、家属、亲戚朋友等照顾的权利称被照顾权。患者在住院期间，有被家属、亲戚朋友、同事等探视的权利称被探视权。一、患者的权利和义务（8）复制个人病历资料权概念：病历资料包括客观性病历资料和主观性病历资料。发生医疗事故争议时，患方可对客观资料要求复印；主观病历资料患方虽不能要求复印，但可以要求封存，可以作为医疗机构需提交的材料之一交医疗事故技术鉴定专家组。一、患者的权利和义务（二）患者的义务1.患者义务的概念患者义务（patients'obligation）是指在医疗卫生活动中,患者应履行的责任。权利和义务是相对的，患者在享受上述权利之余，也应承担其应尽的义务，对他人和社会负责。2.患者义务的内容（1）配合医疗护理的义务（2）尊重医护人员的义务（3）保持和恢复健康的义务（4）维护医院秩序和遵守医院规章制度的义务（5）缴纳医疗费用的义务（6）支持医学教育和科研的义