强阿片类药物的比较

常见强阿片类镇痛药的比较疼痛药物治疗专业辛淑波2018-10-11内容阿片类药物作用机制阿片类镇痛药的分类强阿片类药物的比较常用注射制剂比较：•盐酸吗啡注射液•盐酸哌替啶注射液•枸橼酸芬太尼注射液常用非注射制剂的比较•盐酸吗啡片•硫酸吗啡缓释片•盐酸羟考酮缓释•芬太尼透皮贴剂阿片类药物作用机制：–与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内疼痛创伤外周伤害感受器外周神经上行传导下行调控脊髓丘脑束脊髓背角背根神经节–作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用–作用于外周神经的阿片受体阿片类药物的分类化学结构•吗啡类•吗啡•可待因•罂粟碱•蒂巴音•异喹啉类•罂粟碱，有平滑肌松弛作用来源•天然•吗啡•可待因•罂粟碱•蒂巴音•半合成•海洛因•氢吗啡酮/吗啡酮•蒂巴因衍生物：羟考酮•合成•苯哌啶类，如哌替啶、芬太尼•二苯甲烷类，如美沙酮•吗啡烷类，如布托啡诺：•苯并吗啡烷类，如喷他佐辛。受体类型•μ•κ•δ•σ•ε药理作用•激动药：吗啡、芬太尼家族、哌替啶、美沙酮、羟考酮、可乐定、丙氧酚、羟吗啡酮•部分μ受体激动剂：丁丙诺啡•激动一拮抗药：布托菲诺、喷他佐辛、地佐辛、纳布啡、烯丙吗啡镇痛强度•强阿片类•吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼。•弱阿片类•可待因、双氢可待因阿片受体的生理作用受体作用药理作用μ(mu)μ1脊髓上止痛、镇静、催乳素分泌•μ受体激动剂吗啡、芬太尼家族、哌替啶、美沙酮、羟考酮、可乐定、丙氧酚、羟吗啡酮•部分μ受体激动剂：丁丙诺啡•激动—拮抗药（部分激动药）：布托菲诺、喷他佐辛、地佐辛、纳布啡、烯丙吗啡μ2呼吸抑制、欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性κ(kappa)脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉δ(delta)脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控μ受体活性σ(sigma)呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大ε(epsilon)激素释放强阿片类药物的比较常用注射制剂比较：•盐酸吗啡注射液•盐酸哌替啶注射液•枸橼酸芬太尼注射液常用非注射制剂的比较•盐酸吗啡片•硫酸吗啡缓释片•盐酸羟考酮缓释•芬太尼透皮贴剂盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——作用强度和药代学参数指标吗啡哌替啶芬太尼辛醇/水(pH7.4)1.439814稳定分布容积(L/kg)3-53～4.24消除率(ml/min·kg）15-308～1810-20消除半衰期t1/2(h)2-43-52.5-6.0口服生物利用度(%)15-40-（肝首关消除达50%）2血浆蛋白结合率(%)30-403984活性代谢产物有M6G有去甲哌替啶无尿中原形排出10%10%10%主要代谢途径葡萄糖醛酸结合葡萄糖醛酸结合CPY4503A4药物名称等效剂量（mg）达峰效应时间（min）维持时间(pH7.4)(h)t1/2γ(h)芬太尼0.13～60.5～12~4吗啡1020～303～42～4哌替啶1005～72～33～5盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——单次静脉给药后药代学特性比较盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——阿片受体作用特点药物受体类型μκδ吗啡+++++芬太尼+++++哌替定+--Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptorsM受体盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——药理毒理的比较药物药理毒理吗啡本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静作用，并有镇咳作用（因其可致成瘾而不用于临床）。对呼吸中枢有抑制作用。本品兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘，并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。可使外周血管扩张，尚有缩瞳、镇吐等作用（因其可致成瘾而不用于临床）。哌替啶其作用类似吗啡。效力约为吗啡的1/10－1/8，与吗啡在等效剂量下可产生同样的镇痛、镇静及呼吸制作用，但后者维持时间较短，无吗啡的镇咳作用。能短时间提高胃肠道括约肌及平滑肌的张力，减少胃肠动，但引起便秘及尿漏留发生率低于吗啡。对胆道括约肌的兴奋作用使胆道压力升高，但亦较吗啡本品有轻微的托品样作用，可引起心博增快。芬太尼作用强度为吗啡的60-80倍。与吗啡和眼替啶相比，本品作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管括管时的应激反应。本品对呼吸的抑制作用弱于吗啡，但静脉注射过快则易抑制呼吸。有成癌性。盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——适应症盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液1.其他镇痛药无效的急性锐痛2.心肌梗死而血压尚正常者3.心源性哮喘4.麻醉和手术前给药可保持病人宁静进入嗜睡。5.与阿托品等有效的解痉药合用于内脏纹痛（如胆纹痛等）6.本品不适宜慢性重度癌痛病人的长期使用。1.适用于各种剧痛，如创伤性喜痛、手术后痛、麻醉前用药，或局麻与静吸复合麻醉辅助用药等。2.对内脏较痛应与阿托品配伍应用。3.用于分娩止痛时，须监护本品对新生儿的抑制呼吸作用。4.麻醉前给药、人工冬眠时，常与氯丙、异丙组人工冬眠合剂应用。5.用于心源性哮嘴，6.慢性重度痛的晚期癌症病人不宜长期使用本品。1.用于麻醉前给药及诱导麻醇，并作为辅助用药与全麻及局麻药合用于各种手术。与氟哌利多2.5mg和本品0.05的混合液，麻醉前给药，能使病人安静，对外界环境溴不关心，但仍能合作。2.用于手术前、后及术中等各种剧烈痛。盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——用法用量盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液1.皮下注射。成人常用量：一次5～15mg，一日15～40mg：极量：一次20mg，一日60mg2.静脉注射，成人镇痛时常用量5～10mg；用作静脉全麻按体重不得超过1mg/kg，3.手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限5mg，胸脊部位应减为2～3mg。注入蛛网膜下腔，一次0.1-0.3mg。原则上不再重复给药4.对于重度癌痛病人，首次剂量范国较大，每日3～6次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。1.镇痛：注射，成人肌内注射常用量：一次25－100mg（14－1支），一日100－400mg；极量：一次150mq，一日600mg（6支）。2.分娩镇痛：阵痛开始时肌内注射，常用量：25～50mg/次，每4－6小时按需重复；极量：一次量以50－100mg为限。3.麻前用药：30－60分钟前按体重肌内注射4.手术后铺痛：硬膜外间注药5.晚期癌症病人解除中重度疼痛：不提倡使用。6.不宜用于PCA，特别是皮下PCA1.成人静脉注射。麻醉用，按体重计算2.成人麻辞前用药或手术后镇痛：按体重肌内或静脉注射3.小儿镇痛：．4.成人手术后镇痛：硬膜外给药盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——药物相互作用的比较药物药物相互作用吗啡1.与吩噻嗪类、镇静催眠药、单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑郁药、抗组胺药等合用，可加剧及延长吗啡的抑制作用2.本品可增强香豆素类药物的抗凝血作用。3.与西味替丁合用，可能引起呼吸暂停、精神错乱、肌肉抽描等。4.药液不得与氢茶碱、巴比妥类药钠盐等碱性液、溴或化合物、破酸氢盐、氧化剂（如高锰酸钾）、植物收敛剂、氢氯、肝素钠、苯妥英钠、呋喃妥因、新生霉素、甲氧西林、氯丙、异丙嗓、哌替啶、磺胺吡啶、磺胺甲异噁唑以及铁、铝、镁、银、锌化合物等接触或混合，以免发生混浊甚至出现沉淀哌替啶1.本品与芬太尼因化学结构有相似之处，两药可有交又敏感。2.本品能促进双香豆素、茚满二等抗药物增效，并用时后者应按凝血原时间而的减用量。3.注射液不能与氨茶碱、巴比妥类药钠盐、肝素钠、碘化物、碳酸氢钠、苯妥英钠、磺胺吡啶、磺胺甲异噁唑、甲氧西林配伍，否则发生浑浊。芬太尼1.本品与替啶因化学结构有相似之处，两药可有交又敏感。2.本品与中枢抑制药，如能眠镇静药（巴比要类、地西洋等）、抗精神病药（吩噻嗪类）、其他麻醉性镇痛药以及全麻药等有协同作用，合用时应慎重并适当调整剂量。3.本品与80％氧化亚氮合用，可诱发心率减慢、心肌收缩减弱、心排血量减少，左室功能灾佳者尤其明显。4.肌松药的用量可因本品的使用而相应减少，肌松药能解除本品的肌肉僵直，遇有呼吸暂停，持续的时间又长，应识别这是中枢性的（系本品使用所致），还是外周性的（由于肌松药作用于神经肌接头处N受体。5.中枢抑制剂如巴比妥类、安定药、麻醇剂，有加强本品的作用，如联合应用，本品的剂量应减少1/4－1/3盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——不良反应盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液1.耐药性，成瘾性。但对于晚期中重度癌痛病人，如果治疗适当，少见依赖及成现象2.恶心、吐、呼吸制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、阻纹痛等。偶见癌、葶麻疹、皮肤水肿等过敏反应。3.本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降，发，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致体克、循环衰竭、孔散大、死亡。1.本品的耐受性和成瘾性程度介于吗啡与可待因之间，一般不应连续使用。2.治疗剂量时可出現轻度的眩、出汗、口干、心、呕吐、心动过速及直立性低血压1.本品有成瘾性，但较哌替啶轻。2.一般不良反应为眩晕、视物模糊、恶心、呕吐、低血压、胆道括约肌痉挛、喉痉挛及出汗等。偶有肌肉抽描3.严重副反应为呼吸抑制、窒息、肌肉强直及心动过缓，如不及时治疗，可发生呼吸停止、循环抑制及心脏停排等。、快速推注本品可引起胸壁、慶壁肌肉僵硬而影响通气。4.硬膜外注入本品镇痛时，同时可有全身瘙痒。本品药液有一定的刺激性，不得误入气管、支气管，也不得涂数于皮肤和黏膜盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——药物过量及处理盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液1.吗啡过量可致急性中毒，成人中毒量为60g，致死量为250mg，对于重度癌痛病人，吗啡使用量可超过上述剂量（即不受药典中关于吗啡极量的限制）。2.中毒解救：可采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血压，β-肾上腺素受体阻滞药减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛。亦可用烯丙吗啡。1.本品量中毒时可出现呼吸减慢、浅表而不规则，发，唱睡，进而昏速，皮肤潮湿冰冷，肌无力，脉缓及血压下降，偶尔可先出现阿托品样中毒症状，瞳孔扩大、心动过速、兴奋、谵妄，甚至惊厥，然后转入抑制。2.中毒解救：口服者应尽早洗胃以排出中毒物。人工呼吸、吸氧、给予升压药提高血压，β-肾上素受体阻滞药减慢心率、补充液体维持循环功能。静脉注射纳洛酮亦可用烯丙吗啡。3.但本品中毒出现的兴奋惊厥等症状，拮抗剂可使其症状加重，此时只能用地西泮或巴比妥类药物解除。4.当血内本品及其代谢产物浓度过高时，血液透析能促进排泄毒物。1.大剂量快速静注可引起颈、胸、腹壁肌强直，胸顺应性降低影响通气功能。2.偶可出现心率减慢、血压下降、瞳孔极度缩小等，最后可致呼吸停止、循环抑制或心停博3.中毒解救：出现肌肉强直者，可用肌松药或吗啡抗剂（如纳洛酮、烯丙吗啡）对抗。呼吸制时立即采用吸氧、人工呼吸等急救措施，必要时亦可静脉注射纳洛酮。心动过缓者可用阿托品治疗。4.本品与氟哌利多合用产生的低血压，可用输液、扩容等措施处理，无效时可采用升压药，应当禁用肾上腺素。盐酸吗啡注射液、盐酸哌替啶注射液与枸橼酸芬太尼注射液——禁忌盐酸吗啡注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液1.呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和脑损伤2.支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调3.甲状腺功能减退、皮质功能不全4.前列腺肥大、排尿困难5.严重肝功能不全6.体克尚未纠正控制前7.炎性肠梗。1.室上性心动过速2.颅脑损伤、质内占位性病变3.慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。4.严禁与单肢氧化抑制剂同用。或停用14天1.支气管哮喘2.呼吸抑制3.对本品特别敏感4.重症肌无力病。5.禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）用。或停用14天6.本品药液有