规范化书写病历

规范化书写病历2内容概述病历书写的原则及基本要求病历书写的格式和内容病历质控检查123423内容概述病历书写的原则及基本要求病历书写的格式和内容病历质控检查12343概述病历的定义：•是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和•包括门（急）诊病历和住院病历病历归档以后形成病案主体前提范畴（申请单、X片…）4概述病历的定义：主体：医务人员前提：医疗活动过程•通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得，并进行归纳、分析、整理形成的资料范畴：•除外临时文件（入院须知、申请单）、病理切片、X片等（报告单）5概述关于病历的权威性文件卫医政发〔2010〕11号：2010年2月4日颁布，3月1日起施行——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知•《病历书写基本规范》5章38条卫医政发〔2010〕24号：2010年2月22日印发，4月1日起施行——卫生部印发电子病历基本规范（试行）》的通知•《电子病历基本规范（试行）》6概述关于病历的权威性文件国卫医发〔2013〕31号：——关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）的通知》•《医疗机构病历管理规定（2013年版）》2013年11月20日颁发，2014年1月1日起施行卫计委医政医管局编写一书：2014年3月科学出版社出版•2014版《病历书写基本规范详解》7概述病历的价值：医学价值：是诊断疾病和决定治疗方案不可缺乏的重要依据，是临床、科研、教学的重要资料法律价值：是涉及医疗纠纷、诉讼、伤残鉴定等的重要依据管理价值：是医疗质量的重要文字体现•制度价值：是落实医疗核心制度（首诊、三级查房、会诊、危急值、疑难危重死亡病例讨论等）具体体现——确保医疗质量和安全8概述病历书写的意义：是培养医务人员临床思维能力的基本方法是提高医务人员业务水平的重要途径是考核医务人员实际工作能力的客观标准完整而规范的病历书写是临床实践中十分重要的工作规范书写的病历既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益9概述电子病历：目前医院的病历文书通常都表现为电子形式，称为电子病历或计算机打印病历由于我国司法系统尚不承认电子病历的法律地位，调阅、封存的证据还是纸张病历。•打印后不得修改！101112内容概述病历书写的原则及基本要求病历书写的格式和内容病历质控检查123412病历书写的原则及基本要求病历书写原则：客观---客观存在、不主观杜撰•患者所患疾病实实在在存在、反映出来的内容(主诉、现病史）•亲自检查到的，不主观臆测（症状、体征），不抄袭（复制）他人撰写的内容真实---内容真实，失真的记录毫无价值且不安全•通过询问病史、体检，分析和综合判断，真实描述患者疾病的发生、发展、演变过程13病历书写的原则及基本要求病历书写原则：准确---描述准确、用词严谨、文体精炼，表达充分和恰当•从患者提供的大量、非专业的陈述语言中选择相关内容，进行加工和提炼；查体准确！诊断准确！（需要不断反复询问和体检）及时---严格的时限性•必须在规定的时间内完成病历内容的书写，不得懈怠14病历书写的原则及基本要求病历书写原则：完整---项目完整、资料记录完整•详询病史，查体周全，掌握各项资料，不得丢失和不顾规范---格式规范，符合法律、法规、规章•规范使用医学术语，避免俗语、口语化的书写•力求语法准确，文体通顺15病历书写的原则及基本要求16病历书写原则客观真实准确及时完整规范“规范”=精髓客观与真实重复为最重要的条款是指导医务人员书写病历的方针、方法、钥匙病历书写的原则及基本要求病历书写基本要求：书写人员：医务人员•临床医师•护士•医技科室人员•实习、试用期、进修医务人员：可书写——须冠签！17病历书写的原则及基本要求病历书写基本要求：使用的墨水•蓝黑墨水、碳素墨水•需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔•计算机打印的病历应当符合病历保存的要求18病历书写的原则及基本要求病历书写基本要求：使用的文字•中文（错别字、谐音）•通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文（不滥用）•规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确（俗语、口语）19病历书写的原则及基本要求病历书写基本要求：改错和审阅：•发现错字时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名•不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹•上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任20病历书写的原则及基本要求病历书写基本要求：签名：医方•不能代签名！•及时签、不漏签——每处！•入院录、病程录、上级医师查房记录等•各种病例讨论：每人签•使用特殊抗菌素——会诊单、医嘱单•冠签名…21病历书写的原则及基本要求病历书写基本要求：签名：患方•知情同意书——患者本人签署•包括诊疗同意书（有创、特殊治疗和检查）、医患谈话记录单、住院期间离院责任书、委托责任书、其他告知文书等•患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字•为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字（谨慎！）22病历书写的原则及基本要求病历书写基本要求：日期和时间的记录:•一律使用阿拉伯数字书写日期•时间:采用24小时制记录如：2017年9月9日，08:00或2017.08.29.18:3023病历书写的原则及基本要求病历书写基本要求：病历完成时限要求：•入院记录：24小时内完成（尽可能在次日晨主治查房前完成）危重病人：6小时内完成入院记录（或抢救结束后6小时内补记）•首次病程录：8小时内完成•普通病程录：入院3天中天天记，以后至少每3天记录一次；病重的随时记•首次主治医师查房记录：48小时内完成；首次主任医师查房记录：入院7天内完成；危重病人：当天记，连续记录3天；以后至少每周记录1次24病历书写的原则及基本要求病历书写基本要求：病历完成时限要求：•阶段小结：每月1次•会诊：普通会诊48小时内完成；急会诊必须10分钟内到场•会诊结束后即刻完成会诊记录（包括医嘱）•出院记录:患者出院24小时内完成•死亡记录:患者死亡24小时内完成•死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成2526内容概述病历书写的原则及基本要求病历书写的格式和内容病历质控检查123426病历书写的格式和内容入院病历书写的格式和内容：内容：•病案首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书（手术、麻醉、输血治疗、特殊检查和特殊治疗等)、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等形式：•入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录•实习生要写大病历（有系统回顾）27病历书写的格式和内容入院病历书写的格式和内容：1、一般资料：•姓名、性别、年龄（实足）、民族、婚姻状况、出生地（省市、县）、职业（职务及工种）•入院日期和时间、记录日期和时间、•病史陈述者（代述者与患者的关系）28病历书写的格式和内容入院病历书写的格式和内容：2、主诉：•患者入院就诊的主要症状或（和）体征的发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能引导出第一诊断•语言简洁明了，一般不超过20字•不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）•主诉有两项内容时，按主次或发生时间先后分别列出（如发热1天，皮疹1天）•急性起病短时间入院的应以小时、分钟计算；避免“数天”、“数小时”…29病历书写的格式和内容入院病历书写的格式和内容：3.现病史：是病史中的主体内容，围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其演变过程、诊疗情况•内容包括：（1）发病情况：起病时间、地点、缓急，前驱症状、症状的程度、可能诱因（2）主要症状特点及发展变化：按发生先后有层次地描述主要症状出现的时间、部位、性质、程度、持续情况及其演变过程，缓解或加重的因素（3）伴随症状：特点及变化，对具鉴别意义的阳性和阴性症状加以说明30病历书写的格式和内容入院病历书写的格式和内容：3.现病史：（4）诊疗经过及结果：发病以来曾在何处、何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等（5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（6）发病以来的一般情况，如精神、食欲、、睡眠、二便、体力和体重变化等（7）与本科疾病无关、未愈、仍需诊治的慢性疾病另行叙述31病历书写的格式和内容入院病历书写的格式和内容：现病史的质量体现•是病历的核心部分，要求全面、完整、系统地记录•询问病史的技能•医患沟通能力•医师的临床逻辑思维能力、临床经验•取决于认真的态度！32病历书写的格式和内容入院病历书写的格式和内容：4.既往史：•是指患者过去的健康和疾病情况•内容包括：-既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史-手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等33病历书写的格式和内容入院病历书写的格式和内容：5.个人史，婚育史、月经史，家族史•个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯如有无烟、酒等嗜好；职业与工作有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；有无冶游史。•婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况；月经史3～6天（书写为）14————（50岁），月经量、痛经？28～30天生育史包括妊娠次数及生育数•家族史：父母、兄妹有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病34病历书写的格式和内容入院病历书写的格式和内容：6.体格检查•应当按照系统循序进行书写•内容：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等7.专科情况•根据专科需要记录专科特殊情况35病历书写的格式和内容36入院病历书写的格式和内容：8.辅助检查：•指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果•应分类按检查时间顺序记录检查结果•如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期病历书写的格式和内容37入院病历书写的格式和内容：9.初步诊断：•是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断•如初步诊断为多项时，应当主次分明•对待查病例应列出可能性较大的诊断10.书写入院记录的医师签名（除初步诊断外，应有主治医师填写的“入院诊断”）病历书写的格式和内容首次病程记录书写的格式和内容：首次病程记录•是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录•应在患者入院8小时内完成•内容包括：-病例特点-拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)-诊疗计划等38病历书写的格式和内容首次病程记录书写的格式和内容：首次病程记录1.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；写出鉴别诊断并进行分析3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施39病历书写的格式和内容日常病程记录书写的格式和内容：日常病程记录:•是患者住院期间的经常、连续性记录;由经治医师书写，也可由实习或试用期医务人员书写，但必须有经治医师签名•书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容•对病危患者随时书写，每天至少1次，记录时间应具体到分钟•对病重患者，至少2天记录一次病程记录•对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录40病历书写的格式和内容上级医师查房记录书写的格式和内容：主治医师首次查房记录•应当于患者入院48小时内完成•包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。•主治医师日常查房记录每周2次以上•内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。41病历书写的格式和内容上级医师查房记录书写的格式和内容：科主任或副主任医师以上职称的医师首次查房记录•应当于患者入院1周内完成•包括查房医师的姓名、专业技术职务