规范化胃癌根治术

规范化胃癌根治术胃癌根治术的现状日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右提高胃癌患者生存率的关键提高早期诊断率推广规范化的根治性手术探索新型的个体化的综合治疗方案规范化胃癌根治术的要素合理的手术方案—基础1.病人自身条件2.肿瘤部位及TNM分期3.肿瘤的生物学特性训练有素的手术组—必备条件规范化的解剖和严格的无瘤操作—关键力争达到A级根治—考核指标A级根治的四项标准两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留。无转移LN残留(DN)。送检LN不得少于25个（D2）。邻近脏器结构中无癌残留。无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。如何确定合理的手术方案术前依据体检、胃镜、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。必要时行PETCT。术中依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案:I期癌行D2术II期癌行D2~D2+术IIIa期癌行D2~D3IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术胃癌根治术的胃手术切缘分3类1、R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞2、R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞3、R2切除：胃切缘肉眼见癌灶胃癌根治术淋巴结清扫范围分为1、D0清扫：即清扫范围不包括所有的第1站淋巴结2、D1清扫：即清扫所有第1站淋巴结3、D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结4、D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结5、有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况，以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。目前我国约90%胃癌患者明确诊断时已是进展期，进展期胃癌手术根治原则上以D2为标准。手术前的准备1、控制可影响手术的有关疾病：如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。2、纠正贫血、低蛋白血症、改善患者营养状态、维持水电解质平衡。3、行必要的肠道准备等。4、手术器械的准备（特殊的腹腔镜设备及器械）。根治性远端胃次全切除术适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门5~7cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a组LND2+~清扫范围：D2+8p、10、11、12b/p、13、14v组LN胃癌手术淋巴结分组及分站胃癌的淋巴结分组NO.1－贲门右淋巴结。NO.2－贲门左淋巴结。NO.3－胃小弯淋巴结。NO.4sa－胃短血管淋巴结。NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。NO.5－幽门上淋巴结。NO.6－幽门下淋巴结。以上为第一站NO.7－胃左动脉淋巴结。NO.8a－肝总动脉前淋巴结。NO.8p－肝总动脉后淋巴结。NO.9－腹腔干淋巴结。以上为第二站胃癌手术淋巴结分组及分站NO.10－脾门淋巴结。NO.11p－脾动脉近端淋巴结。NO.11d－脾动脉远端淋巴结。NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13－胰头后淋巴结。以上为第三站NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。NO.15－结肠中血管淋巴结。NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。以上为第四站胃癌手术淋巴结分组及分站NO.17－胰头前淋巴结。NO.18－胰腺下缘淋巴结。NO.19－膈下淋巴结。NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110－下胸部食管旁淋巴结。NO.111－膈上淋巴结。NO.112－中纵膈后淋巴结。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。D0表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除，D1表示第Ⅰ站淋巴结完全清除，D2表示第Ⅰ～Ⅱ站淋巴结完全清除，D3表示第Ⅰ～Ⅲ淋巴结完全清除，D4表示第Ⅰ～Ⅳ淋巴结完全清除。手术操作要点剥除横结肠系膜前叶和胰包膜显露“共同干”—切断胃网膜右静脉根部切断胃网膜右动脉切断脾胃韧带—显露脾门肝十二指肠韧带“骨骼化”（1）根部切断胃右动脉肝十二指肠韧带“骨骼化”（2）根部切断冠状静脉腹腔动脉分支“骨骼化”清扫第7,8,9,11p组LN切除病胃—检查标本胃十二指肠吻合重建消化道根治性全胃切除术适应证应适当放宽：U区、M区、UM区及LM区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌，多中心癌，残胃癌，A区癌伴贲门区LN转移者。LN清扫范围D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a组D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20组手术的关键和注意事项必须有良好的麻醉和满意的显露严格遵守无瘤原则强调整块切除的原则重视解剖学基础，强调血管“骨骼化”根部切断主要血管，以彻底清除LN术中无瘤原则保护切口尽量减少术中探查避免直接触摸挤压肿瘤纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面及时调换手套和手术器械如何避免切缘癌残留选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘3cm,进展期癌I、II型4cm,III、IV6cm。L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应3cm。表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应作快速切片检查，并扩大切除范围。联合脾胰体尾切除的适应证癌肿直接浸润胰体尾或脾门部10组LN转移U区T3肿瘤肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者