典型事故案例

典型事故案例机械伤害事故2004年11月1日9：07分，炼铁工序原料作业区丁班39#皮带岗位工程建军将卸料小车从3#仓向5#仓打的过程中，程建军在卸料小车没有停的情况下用左手扶卸料小车轨道，右手掀开5#仓密封皮带查看槽存，此时卸料小车运行过来从程建军左手压过，之后送往酒钢医院，现正在接受治疗。事故原因分析1.主要原因：人为原因，原料作业区矿槽皮带岗位安全操作规程第五条明确规定：在皮带运行时，小车的正前方不允许有人作业。岗位危险因素辨识预防及控制措施中也明确禁止人体在小车运行方向停留或作业，属个人违章。2.防护装置不完善。3.次要原因：管理原因，作业区对班组职工教育不够，对违章行为监督、检查、控制不力，是造成此次事故的次要原因。险肇事故炼钢一工序进行系统检修，由检修公司承担2#转炉烟罩和下料口水箱焊接工作，自动化公司承担2#炉更换北侧201#倾动电机工作。13：20检修公司电焊工两人上炉体查找烟道漏点，发现烟道环管渣未清理干净，告诉班长督促炼钢进行清理，班长在找炼钢一工序点检员联系继续清理过程中，转炉炉体突然发生溜炉现象。这时正在炉体上的李**已抓住梯子上端准备下炉体，王**已下到梯子中央，两人见情况不好，顺势从梯子上滑下，由于反应迅速，梯子下部焊接固定牢固，避免了人身伤害事故。事后发现转炉倾动室时发现自动化公司检修人员已经将2#转炉北侧倾动电机抱闸松开。事故原因分析1．自动化公司检修作业区在安排检修项目时，制订的安全措施没有针对性，在炼钢一工序转炉电气点检员对自动化公司检修安全措施审核后注明：更换前必须把另一台电机抱闸紧死，但自动化公司检修人员在作业时没有执行该项措施，未对另一台电机的抱闸进行紧固，是造成此次事故的直接原因。2．自动化公司检修作业区危险辨识工作不彻底，没有制订针对相关方的安全措施，自动化公司管理人员现场监督检查不到位，是造成此次事故的管理原因。3．炼钢一工序对检修公司和自动化公司的检修作业缺乏统一协调。天车挤伤事故2003年4月24日15时55分，二高线丁班上中班，12＃天车司机张军驾驶天车准备吊废钢，这时甲班12天车司机蔡伟上车说要吊吐丝头检修。张军就让给蔡伟操作天车，并在天车运行到吐丝机处时下车，蔡伟进行吊吐丝头作业，在作业过程中，因11#车检修，甲班11＃天车司机方立才上到12#车上。张军下车行至废钢区时，同班的11＃天车司机孙跃勤说废钢要过称，张军又返回吐丝机处上到12#车，跟蔡伟说要过一下废钢，蔡伟就将车开往废钢区，并将天车交由张军操作。这时在天车驾驶室的方立才说，他下去看看，并在张军的肩膀上拍了一下，就出了操作室。张军将车开到废钢区发现没挂称，又往北行驶去挂称，当车行驶至49列柱南侧3.1m时，车断电，此时是16时50分。张军叫蔡伟去看一下，蔡伟走到安全门处看见方立才坐在49列柱南侧走桥上，张军见蔡伟没下来，也到安全门处察看，发现方立才坐在走桥上，就与蔡伟及从下边上来的孙跃勤等人将方立才扶下走梯，送往酒钢医院，经医院详细检查，发现脾损伤，经手术将脾摘除。事故原因分析1、管理原因：作业区安全管理体系不完善，安全生产责任制划分不清，相关规章制度不健全，导致作业区安全管理混乱，过程控制无序。2、人为原因：方立才在下车时与天车工联系不明确，在车没有停稳时就下车，安全确认不够，是导致此次事故发生的直接原因。3、物质原因：缺少安全设施，没有专供行人上、下天车的平台。没有供上下天车联系用的设施和装置。铁水罐倾翻事故2004年5月25日，炼钢生产丁班上白班，由于12#天车定修，混铁炉区域炼铁高炉罐翻铁，就必须使用前翻支柱进行热装。混铁炉岗位当班的共计四人，9：00丁班正常接班后，首先将夜班交接的罐用12#天车翻完，12#天车进行定修。9：50左右，开始由13#天车挂上扁担钩挂罐使用前翻支柱翻铁，连续翻了二个高炉罐，第三个罐（22#）第一包铁翻完后，11：20准备翻第二包，班长刘世奎站在混铁炉平台指挥热装，王为国在混铁炉下给高炉罐挂钩，扁担钩挂在高炉罐三角挂钩后，王为国给天车信号起钩，钩头挂好后，王为国又看了看，之后王为国转身就向南面走开，并给混铁炉平台上的刘世奎打可以翻包的手势。随后13#天车起钩，高炉罐支在前翻支柱上，铁水刚一倒出，13#天车脱钩，高炉罐突然坠下，砸在高炉罐架上，罐带着罐架倾倒到西侧，罐内大约60吨铁水翻出，铁水将行走至F列柱防护墙边的王为国全身烧着。事故的主要原因：1、王为国挂完钩，分别给天车工与混铁炉平台上的班长发出起吊信号，天车起吊翻铁瞬间罐体坠落，说明挂钩时钩没有完全挂到位，二次确认不认真，钩没有挂牢，造成作业过程中脱钩。2、混铁炉班长刘世奎没有严格按《铁水热装操作规程》与岗位应急预案中关于：“……指车工确认翻罐工远离后方可指挥天车对正铁水包进行翻铁热装，翻铁时指车工站在混铁炉6.7米平台，手势清晰，....”对翻罐工是否远离铁水罐10米以外未认真确认，只是听哨声、看手势动指挥天车起吊了。3、王为国本人没有严格按《铁水热装操作规程》与岗位应急预案中关于：“挂好钩后到天车驾驶室对面区域远离高炉罐10米外”，本人站在不足10米处给指车人发信号起吊。次要原因：1、炼钢丁班对职工安全教育与实际操作没有做到全过程监控，日常管理有漏洞，导致职工自我防范意识不强。2、炼钢工序实行体系化管理，对全过程作业监督检查不力，致使职工违章操作，过程安全管理有漏洞。高处坠落事故2009年7月20日16点30分，炼轧检修作业区转炉主体检修班钳工王建全在1#混铁炉检修结束后，组长安排其返回作业区，当走到炼钢工序北大门过桥通廊中间部位时，误将携带的黄油枪从窗户甩出，掉落在厂房与通廊之间的彩板面上，王建全攀上窗户，从窗户台上跳到彩板面上去取黄油枪，将彩板踩塌，坠落到A列柱北大门铁道中间，坠落高度6.2米，该班职工姚毅新在询问观察后将其扶到作业区，转炉主体检修班班长蒋波得知后，安排职工将其送往酒钢医院救治，医院初步诊断为腰椎三、四节压缩性骨折。事故原因分析1.直接原因：王建全在取黄油枪时，从窗户跳到彩板面上，将彩板踩塌坠落，是造成此次事故的直接原因。2.主要原因：王建全安全意识不强，违反《检修工程公司职工安全通则》3.4.12条“在铺有石棉瓦（板）、塑料板（瓦）、瓦楞板等强度低的房顶、平台等作业时，必须铺设跳板并固定后方可作业；无法确定材质时应确认后方可作业”之规定，没有确认彩板面是否承重，冒险跳到彩板面上去取黄油枪，是造成此次事故的主要原因。管理原因：作业区对青工的日常安全教育不到位，青工安全防护意识低下是造成此次事故的次要原因。冷风管道爆燃事故2008年2月19日，1#高炉计划（14小时）检修，按检修计划8：00分高炉休完风。早上5：30分1#炉南场出铁，当班高炉工长王小平开始休风，6：40分开始停煤粉、停氧气，7：58分控制顶温，8：10分休风结束；8：21分炉顶点火。1#高炉值班室岗位生产版报已由一助薛明记录停煤粉、停氧气，当班高炉工长王小平认为当班一助薛明已关氧气截止阀，未对氧气截止阀是否关闭进行确认，9：00工长王小平交班，白班工长朱武开始接班，上午10：00分检修工程公司职工谢生辉联系高炉值班室工长朱武，要对1#高炉冷风管道放风阀进行检修，朱武确认热电鼓风机停机，双方互换冷风管道放风阀检修牌、操作牌后，检修公司职工谢生辉组织检修人员开人孔做检修准备。11：23检修工程公司作业人员在冷风管道内对放风阀进行检修作业时发生人身烧伤工亡事故。事故原因分析1.当班工长王小平未严格执行《1#高炉值班室岗位操作规程》5.5.2.2条规定：“高炉长期休风或鼓风机突然停风时，要立即完成自动和手动各阀门的关闭工作。休风程序5.29.2.3条规定：高炉改常压，与主控室联系停煤，与氧气调度联系停氧并关闭截止阀，放风，风压降到正常水平的50%左右。”的规定，而只与氧气调度联系停氧而未落实氧气截止阀是否关闭，是导致本次事故的主要原因。2.检修工程公司作业人员在进入冷风管道前没有按《炼铁安全规程》的要求对氧气含量进行检测。3.炼铁工序一作业区相关管理人员对高炉工长休风未执行操作规程监督、检查不力是造成此次事故的次要原因。4.检修公司没有制订作业前的安全措施。氮气窒息事故2008年2月22日9：10，炼铁二工序一作业区每日碰头会上工长蒋兴泉认为3＃高炉热风炉区域第二个下水井（以下均称为下水井）不畅通主要是由热风炉操作工在清扫环境卫生时将杂物清入下水井造成的，热风炉班对此负有主要责任，要求在3号高炉3月25日的计划检修中组织疏通。10：30左右，看水班班长杨红波告知当班热风炉控制工许鹏3＃热风炉区域下水井堵塞，11：19又将这一情况电话告知蒋兴泉，14：30蒋兴泉电话联系储运公司调度协调疏通车，14：42再次电话联系疏通车司机，答复正在烧结厂作业，有时间就来疏通，15：40左右疏通车到达现场。14:40兰环厂职工在3＃热风炉区域打扫卫生时发现下水井井盖打开，便走过去察看，发现井内有两个人一动不动，立即通知相关人员，到现场后发现井内有两人，一人侧卧于井底，另一人半蹲状态靠于井壁。15:20左右，将二人从井内救出，救出时二人已没有呼吸，便立即用煤气防护站的客货车送往酒钢医院进行抢救，途中一直对二人进行人工呼吸。送达医院后，经酒钢医院抢救无效，于16:20宣布二人死亡。事故原因分析1.根据现场的情况判断，单成在得知下水井溢水后，未经作业区同意，擅自带领刘宏兴去疏通下水井；因井内蒸汽大，便将用于冷却的氮气管接长后插入下水井内吹扫蒸汽；在没有对充满氮气的下水井进行足够通风的情况下，冒险进入井内进行疏通，因井内含氧量低，造成窒息，晕倒在井底，刘宏兴发现单成倒在井底后，在没有通知其他人员也没有采取防护措施的情况下，盲目进入井内施救，也窒息倒在井内，因窒息时间较长，造成二人死亡。2.工序对动力能源介质的使用管理规定不够细致，氮气支管阀门处无标识。3.对职工的安全监督和日常教育不到位，导致职工对氮气的危险性认识不足，擅自用氮气吹扫下水井内蒸汽，未采取措施便进入充满氮气的下水井。机械伤害事故不锈钢热轧分厂2009年3月21日按计划安排进行设备检修和设备卫生清理工作。生产甲班操作人员按计划清理卷曲区域设备卫生，经运行值班长对全班人员进行口头安全交底后，卷曲机1＃旋转台表面油污清理由地面主操邓开德安排黄永波、欧阳宾负责清理。14：20左右，为了清理提升站框架上部的设备卫生，精轧机地面工米帆要求丁班卷曲机主操张佩林将提升站从原始位置再提升1m，以便于清理。张佩林通知后，请示机械液压协理工程师，在接到李丙辰可以启动液压的答复后，张佩林到液压站确认启机条件具备，并到提升站和步进梁机旁确认是否能够抬升提升站。确认提升站周围没人后，将提升站及1＃步进梁的液压手阀打开。之后张佩林回到卷曲机控制室，先将卷曲机区域辅助液压泵开启，在接到米帆“提升”指令、在邓开德站在提升站顶部的情况下按下了提升按钮。14：29，当提升站提升大约300mm时，张佩林听到操作室下面有人喊“停”，就按下了步进梁“停止”按钮，随后停了辅助工作泵。紧接着又听到张贤喊“快拍急停”，就又随即按下急停按钮。此时1＃步进梁已经将正在清理旋转台南侧设备卫生的黄永波挤在旋转台和步进梁中间，同时米帆拨打了酒钢医院“120”急救电话求救。经“120”急救人员确认黄永波已经死亡。事故原因分析：1、事故直接原因：卷取机1＃步进梁的液压比例阀内置放大器存在零点漂移，在计算机给定信号长期保持在零位时，液压比例阀内置放大器零点漂移量逐渐增加，致使先导阀控制主阀偏离零位，当起泵恢复动力介质后造成1＃步进梁在没有接收到动作指令信号的情况下滑向1＃旋转台处，是酿成本次事故的直接原因。试验也证明，随着计算机给定信号保持在零位的时间延长，液压比例阀的内置放大器零点漂移量越大，当液压系统起泵恢复后，步进梁滑移的速度越快、滑移的距离越长。2、事故间接原因：（1）不锈钢厂、冷轧分厂及各级安全生产管理人员，没有认真进行现场监督检查，对岗位人员作业过程的随意性和严重的违章行为未及时发现并得到