PICCO监测参数及其原理

广州市临床重症救治中心广州市第一人民医院中心ICU林材元2017.11.21PICCO监测参数及其原理概述1.经肺热稀释技术（TheTranspulmonarythermodilutionTechnique）2.为新近应用于临床的一项循环功能监测技术3.通过一个中心静脉导管和一个带有热敏探头的动脉导管，可持续监测CO4.并同时可测得心脏前负荷（容量状况）和液体治疗反应等5.这项技术现由德国Pulsion公司推出的PiCCO监护系统上得以实现。概述6.应用此项技术，可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)7.ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感8.比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标9.另外，经肺热稀释技术与肺动脉漂浮导管比较，还有一个优势是前者可有效地应用于小儿CO值测定10.利用CO测定时的脉搏波形作为参考，PiCCO监护系统还可通过对每一个动脉波形下面积（pulsecontour）的计算分析，测得即时的CO值，从而得以实现CO的持续测量。TbinjectiontFemoralarterycatheter股动脉导管(e.g.PV2014L16)Axillaryarterycatheter腋动脉导管(e.g.PV2014L08)CentralvenousinjectiondtTKV)T(TCObiib经肺热稀释法:CardiacOutputStewart-HamiltonmethodPICCO技术在测定CO时也采用热稀释方法，只是近，远端温感探头的位置不同PiCCO机器连接示意图中心静脉通道----e.g.PV2014L16(动脉热稀释导管)PV8115(一次性压力传感器)或者用MX9505T加MX95002电缆PV4046(注射液体温度传感器,partofPV8115)用中心静脉导管等PiCCO机器连接示意图PHILIPSPiCCO模块的连接示意图CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046Arterialthermodilutioncatheter（PV2014L16）InjectatetemperaturesensorcableM1646A（PC80109）MX9505TPCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625MonitorAPcableMX95002PHILIPSM1006B高压输液袋23001B用Edwards的温感探头(PN606526001)M1012A23002A直接有探头插入冰水中PiCCO模块的连接示意图监测项目和原理：经肺心输出量（CO）1.经肺热稀释心输出量（CO）是计算各种血液容积的基础参数2.CO一般根据Stewart-Hamilton方法测量3.进行热稀释测量时，尽可能快的速度在静脉内注射已知容积的冷溶液（温度至少应比血液温度低10ºC）4.被记录到的温度降低变化由冷指示剂流经的容积和流量决定5.热稀释曲线作为结果被绘制出6.PiCCO系统在动脉内（通常在股动脉内）检测冷指示剂，从而测得CO。监测项目和原理：容积的测量原理1.温度指示剂可透过血管壁，会受肺间质液体量(即血管外肺水)的影响2.当指示剂为温度指示剂时，该容量即为胸内温度容量(ITTV)3.它包括胸腔内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)4.ITBV包括四个腔室舒张末期容量的总和，即全心舒张末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)5.PiCCO测得的胸腔内血容量(ITBV)是利用GEDV估算而来6.实验和临床研究都已证明GEDV与ITBV相关良好7.利用估算的ITBV，一个估算的EVLW可计算出来：血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBVPicco技术获得连续CO的基本原理•脉搏轮廓心排血量法（PulsecontourMethodforCardiacOutput)•早在1899年，Frank在著名的系统循环模型中，就阐述了动脉压力波形计算心搏量的概念，随后几十年间出现了许多用动脉压力波形测定CO的计算公式，直到1983年，Wesseling再次提出的心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积成正比，压力依赖于顺应性及其系统阻力，并作了压力、心率、年龄等影响因素校正后，该方法才得到认可。随后由德国和美国某些厂家生产公式沿用的一起，并逐步转向临床。其波形计算模式（PulseContourAnalysis）t[s]P[mmHg]其公式如下：Sv=AXKSV为每搏输出量ml数，A为主动脉压力波形下收缩面积以mmHg表示，K为常数，与系统血管阻力相关）为消除压力、心率、年龄对阻力的影响，Wesseling对Z值作了如下校正K=a/(b+cxMAP+dxHR+exA)其中a为另一方法测定的CO值，b、c、d、e为实验测定的常数值CO(L/min)=HrxAxKK对于每个人来讲应该为一个常数，与系统血管阻力相关，每个人的主动脉阻力不同且为未知数，需要一个校正步骤来确定它。Picco采用相继的三次热稀释心排血量（CO）的平均值来获得K。以后只需要连续测定A----主动脉压力波形下收缩面积，就可以获得病人的CCO。血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBV1.Picco(cold)測EVLW是唯一在bedside就可得知肺部狀況數據的儀器2.肺血管滲透性損壞的情形可由EVLW/PBV得知,正常為1最高可達5表示受損嚴重3.肺部X光是整個胸部密度的測量,它受許多因素影響而無法正確判斷Lungwater的狀況CVbolusinjectionArterialTDcatheter(e.g.PV2014L16)ITTV=IntrathoracicthermalvolumePTV=PulmonarythermalvolumeGEDV=Globalend-diastolicvolumeEVLW=ExtravascularlungwaterITBV=Intrathoracicbloodvolume容量监测的方法(II)RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBV各参数的关係通过经肺热稀释法获得的参数1.脉搏轮廓心输出量（PCCO）：PiCCO利用一个从温度稀释CO测定得到的校正因子和病人个体的顺应性，就可以利用心率和压力曲线下面积来测量连续心输出量2.每搏输出量变异（SVV）：每搏输出量变异代表每搏输出量的变化情况，用百分比表示，其计算方法是过去30秒内每搏输出量的最大值与最小值的差除以每搏输出量的平均值。SVV是判断血管容积的一个有效指标。当测量得到的SVV较大时，建议使用热稀释法定量测量ITBV来反映容积的情况。3.脉压变异（PPV）：脉压变异代表脉压（PP）的变化情况，用百分比表示，其计算方法是过去30秒内脉压的最大值与最小值的差除以脉压的平均值。一般而言，PPV对于机械通气病人的临床意义与SVV相似。4.左心室收缩力指数（dP/dtmax）：动脉压曲线的最大变化速度可以用来反映左心的最大收缩力正常值范围ParameterRangeUnitCI3.0–5.0l/min/m2ITBVI850–1000ml/m2EVLWI3.0–7.0ml/kgCFI4.5–6.51/minHR60–901/minMAP70–90mmHgSVRI1200–2000dyn*s*cm-5*m2SVI40–60ml/m2SVV10%dP/dtmax1200—2000mmHg/sGEDVI600—750ml/m2正常值范围各参数的病理生理意义及临床应用1、全心舒张末期容积（GEDV）：GEDV直接反映心脏前负荷容积。有许多情况下，与CVP和PCWP相比，GEDV是心脏前负荷的更有效指标。2、胸腔内血容积（ITBV）：由全心舒张末期容积（GEDV，大约占ITBV的4/5）和肺内血容积（PBV）组成。进行机械通气的重症监护病人，ITBV反映了循环血容积的情况3、血管外肺水（EVLW）：是目前床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时，可为临床医生选择通气模式提供参考各参数的病理生理意义及临床应用4、肺血管通透性指数（PVPI）：在静水压型肺水肿中，可以发现EVLW增加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVLW和PVPI都增加5、左心室收缩力指数（dP/dtmax）：用动脉压曲线的最大变化速度可以用来反映左心的最大收缩力。当收缩力降低时，可能不能进行容量治疗（即增加前负荷），只能给予正性肌力刺激来提高心肌收缩力dPmax=压力曲线上最快的变化速度dP/dtmax反映了左室内压力上升的加速度t[s]P[mmHg]PiCCO用于评价心肌收缩力的指数SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异指数（SVV）用于判定机械通气患者容量负荷的情况测定每搏量变异指数(SVV)DecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoringCI(l/min/m2)ITBVI(ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding)10V+850-10004.510V+Cattemporary750-8505.51010Cat4.53.03.010CatV-temporary750-8505.51010V+850-10001010V+temporary750-8501085085085010OK!10V-temporary750-85010850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsDecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoring谢谢大家！