中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014年-北京)

胃肠病学2015年第20卷第6期·共识与指南·中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年，北京）中华医学会消化内镜学分会中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会*DOI：10.3969/j.issn.1008-7125.2015.06.006*本文通信作者：李兆申，上海长海医院消化内科，Email：[e-mail]；王贵齐，中国医学科学院肿瘤医院内镜科，Email：[e-mail]；姜泊，北京清华长庚医院消化内科，Email：[e-mail]一、引言结直肠癌（colorectalcancer，CRC）是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床最常见的恶性肿瘤之一。我国每年结直肠癌新发病例超过25万，死亡病例约14万，新发和死亡病例均占全世界同期结直肠癌病例的20%［1］。因此，降低我国结直肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。结直肠癌的转归和预后与病变分期紧密相关。局部进展期结直肠癌5年癌症相关生存率为70%，而发生远处转移的晚期结直肠癌5年生存率仅为12%［2］，且生活质量低。大部分早期结直肠癌则可获得良好预后，5年生存率超过90%［2］，部分可行内镜微创治疗获得根治。但目前我国结直肠癌的早期诊断率较低，明显低于欧美国家。因此，逐步普及结直肠癌筛查和推广内镜下早诊早治，是提高我国结直肠癌早期诊断率、降低结直肠癌相关死亡率的有效途径。为规范我国结直肠癌诊疗方案，我国卫生部先后颁布了《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》［3］和《结直肠癌诊疗质量控制指标（试行）》［4］，中华医学会消化内镜学分会肠道学组［5］和中华医学会消化病学分会［6］也相继发布了相关指南。但目前我国尚缺乏侧重于结直肠癌内镜早期诊治且兼顾筛查等方面内容的综合性共识意见。因此，由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会组织我国消化、内镜、外科、肿瘤、病理等多学科专家，并邀请澳大利亚谭达恩教授和新加坡霍光明教授参与，共同制订本指南。二、定义和术语1.早期结直肠癌：根据1975年日本结直肠癌研讨会意见，目前我国普遍将局限于结直肠黏膜层和黏膜下层的癌定义为早期结直肠癌，其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌。而2000年版世界卫生组织（WHO）肿瘤分类则规定结直肠发生的上皮恶性肿瘤，只有穿透黏膜肌层、浸润至黏膜下层时才被认为是恶性的。鉴于我国实际情况，推荐使用WHO推荐术语［6］，但也可暂时沿用原位癌、黏膜内癌等术语。2.上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变（low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN）相当于原来的轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变（high-gradeintra-epithelialneoplasia，HGIN）则包括重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润以及黏膜内癌。3.结直肠癌癌前病变：指与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病和炎症性肠病（IBD）相关异型增生等［5］，新近命名的传统锯齿状腺瘤（traditionalserratedadenoma，TSA）和广基锯齿状腺瘤/息肉（sessileserratedadenoma/polyps，SSA/P）等锯齿状病变也属于癌前病变的范畴［7］。（1）结直肠腺瘤：可分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤，以绒毛状腺瘤癌变率最高，管状腺瘤最低。大多数结直肠癌经由腺瘤-腺癌途径形成。（2）进展期腺瘤：指满足以下一项或多项标准的腺瘤：a）直径10mm；b）含有绒毛成分；c）有重度异型增生或高级别上皮内瘤变。（3）锯齿状病变：指一组以上皮锯齿状结构为特征的病变，包括增生性息肉、SSA/P和TSA［8］。一般认为增生性息肉不具有恶变潜能，而SSA/P和TSA可通过锯齿状途径癌变［9］。SSA/P根据细胞异型性分为不伴和伴有细胞异型增生型。4.侧向发育肿瘤（laterallyspreadingtumor，LST）：指直径≥10mm，沿肠壁侧向扩展而非垂直生·543·ChinJGastroenterol，2015，Vol.20，No.6长的一类表浅性结直肠病变，依据其表面形态可分为颗粒型（颗粒均一型和结节混合型）和非颗粒型（扁平隆起型和假凹陷型）［10］。LST并非组织学分类，其病理可能为腺瘤或锯齿状病变等，有黏膜下浸润风险。5.整块切除（enblocresection）：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。6.水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片，标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。7.完全切除（completeresection/R0resection）：整块切除标本的水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。8.治愈性切除（curativeresection）：切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。9.局部复发/残留（localrecurrence/residual）：结肠镜表现：①原内镜切除部位存在肿瘤病灶；②伴有黏膜聚集的肿瘤病灶；③不伴黏膜聚集但紧邻部位有明确内镜切除术后瘢痕的肿瘤病灶［11］。早期局部复发/残留指内镜治疗6个月后第一次结肠镜随访发现上述病灶；晚期局部复发则定义为至少1次结肠镜随访阴性后发现上述病变［11］。10.间期结直肠癌（intervalcolorectalcancer）：也称为结肠镜后结直肠癌（post-colonoscopycolorectalcancer，PCCRC），指结肠镜筛查或监测未被发现，而在推荐的下一次检查日期前发生的结直肠癌［12］。三、流行病学“中国肿瘤登记年报”数据显示，结直肠癌是我国肿瘤登记地区2009年第二常见的消化道肿瘤，仅次于胃癌，发病率为29.44/10万，同期死亡率为14.23/10万，居恶性肿瘤死亡率的第五位［13］（图1~4）。我国结直肠癌分布地区差异明显，沿海（东部）地区较内陆（西北）地区高发，江苏、浙江、上海、福建和东北以及华北部分地区发病率上升较快，长江中下游地区的发病率和死亡率最高。男性发病率和死亡率约为女性的1.2~1.3倍，且增长趋势更为显著；年龄标化后城市人口的发病率和死亡率均较农村人口高65%以上，增幅为农村人口的2倍以上。近二十年来我国结直肠癌发病率呈持续上升趋势，结肠癌发病率增高明显，直肠癌基本稳定；死亡率从40岁开始持续快速上升，85岁组达峰值且未见图1中国部分省市和地区男性结直肠癌发病率分布图（2009年）图2中国部分省市和地区女性结直肠癌发病率分布图（2009年）图3中国部分省市和地区男性结直肠癌死亡率分布图（2009年）图4中国部分省市和地区女性结直肠癌死亡率分布图（2009年）·643·胃肠病学2015年第20卷第6期下降。第三次死因调查显示，我国结直肠癌死亡率与第二次死因调查相比上升了40.0%，与第一次死因调查相比上升了77.9%［14］。目前，我国结直肠癌发病数和死亡数均占世界同期的18%~20%［1］。来自我国香港、启东、上海、天津的数据显示，结直肠癌平均5年年龄标化相对生存率为44%（36%~63%）［15］；我国一项对超过1万例确诊为结直肠癌患者的研究发现，年龄标化5年相对生存率为47.2%，城市患者5年生存率50%，农村患者则40%［16］，远低于欧美发达国家和日本。四、危险因素结直肠癌的病因虽尚不明确，但对其发病危险因素已有较多研究。目前认为结直肠癌的发生是由环境、饮食、生活方式、遗传等若干因素协同作用的结果［17］。（一）结直肠癌的危险因素1.人口学因素：年龄是结直肠癌明确的危险因素，结直肠癌发病率随年龄增长而增加。我国结直肠癌的发病率和死亡率从40岁开始呈快速增长趋势，发病率在80岁以上年龄组达到高峰（197.4/10万）［18］。男性结直肠癌发病风险高于女性。2.家族史：结直肠癌是一种有明显遗传倾向的恶性肿瘤。meta分析显示，有一名以上一级亲属患结直肠癌时，该个体患结直肠癌的总体风险比为2.24，家族中有两名以上亲属患结直肠癌时，总体风险比将升至3.97；50岁的成年人如有一名以上一级亲属患结直肠癌，其患结直肠癌的风险由1.8%升至3.4%，如有两名以上一级亲属患结直肠癌，该风险升至6.9%［19］。我国台湾的一项研究［20］发现，结直肠癌患者的直系亲属患结直肠腺瘤的风险为对照组的2.33倍，高危腺瘤的风险为对照组的4.5倍，且腺瘤发生年龄提前，因此建议结直肠癌患者的直系亲属提前至40岁行结肠镜筛查。来自我国香港的研究［21］表明，结直肠癌患者的无症状兄弟姐妹发生结直肠癌、结直肠进展期腺瘤的风险均显著增加。3.IBD：是结直肠癌明确的危险因素。曾有研究指出，约20%的IBD患者可在发病后10年内发生结直肠癌，其发生结直肠癌的风险是正常人群的2~4倍［22］。但最近的meta分析显示，溃疡性结肠炎（UC）患者平均随访14年后汇总标准化发病比为2.4（95%CI：2.1~2.7）［23］。我国一项多中心回顾性研究［24］表明，病程10年、20年、30年的UC患者发生结直肠癌的累积风险分别为1.2%、3.6%和14.4%。4.生活方式和饮食因素（1）饮食：已有多项研究证明以摄入大量肉类、脂肪、糖和甜品为特点的西式膳食模式可增加结直肠癌发生风险［25］。高纤维饮食是结直肠癌的保护因素［26］。膳食模式与结直肠癌的相关性尚受性别、遗传等因素的影响。（2）吸烟：吸烟人群结直肠癌发病风险是不吸烟人群的1.27倍，结直肠癌风险随日吸烟量、烟龄和累积吸烟量的增加而增高，烟龄50年的人群发病风险较不吸烟人群增加38%。结直肠癌发病风险可随戒烟时间的延长和戒烟年龄的提前而降低［27］。（3）超重或肥胖：超重或肥胖影响结直肠腺瘤的发生和癌变过程。体质指数（BMI）每增加5个单位，结直肠腺瘤的风险增加19%（RR1.19）；其发生风险独立于种族、地理分布、研究设计、性别等混杂因素［28］。5.2型糖尿病：与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者的结直肠癌发生率增加27%，死亡率增加20%［29］。（二）结直肠癌的报警症状报警症状包括：消化道出血（黑便、血便等）、消瘦、腹泻、腹部肿块、排便习惯改变等。报警症状对结直肠癌的预测作用一直存在较多争议。国内大规模单中心研究［30］对超过1万例因下消化道症状就诊患者的结肠镜资料进行分析后发现，除腹部肿块外，其余报警症状对结直肠癌的预测作用极为有限，但有腹部肿块的患者绝大多数为晚期结直肠癌。因此在我国，有无报警症状并不能作为是否行结肠镜检查的决定因素。考虑我国结肠镜检查费用较为低廉、普及率高的现状，对有下消化道症状的患者建议行结肠镜检查排除肿瘤、炎症等器质性病变。（三）结直肠癌风险分层根据危险因素对不同人群进行个体化风险分层可筛选出高危受检者，具有重要临床意义。高危因素问卷是一种经济、可行的筛查方法，可通过病史、症状、家族史等筛选出高危人群，已在我国部分地区使用［31-33］。我国一项研究［34］发现，年龄、性别、吸烟史、糖尿病以及绿色蔬菜、腌制食品、油炸食品和白肉的摄入是结直肠癌的独立预测因素。2014·743·ChinJGastroenterol，2015，Vol.20，No.6年亚太结直肠癌筛查共识指出，年龄、男性、结直肠癌家族史、吸烟和肥胖是亚太地区结直肠癌和进展期腺瘤的危险因素，亚太风险评分可作为进展期结直肠肿瘤高危人群的筛选工具［35］，适用于亚太地区无症状人群的结直肠癌筛查［36］。后续研究［37］提示基于我国无症状人群年龄、性别、吸烟、结直肠癌家族史、BMI和自诉糖尿病的评分系统可预测结直肠肿瘤的风险（包括腺瘤、进展期腺瘤和结直肠癌），有助于筛查方案的选择。根据该方案，并结合我国实际情况，可参考表1对患者进行风险评分：推荐高危患者（3~6分）行结肠镜检查，低危患者（0~2分）可考虑粪隐血筛查和（或）血清（浆）标记物筛查（如Septin9基因甲基化检测等）。表1预测结直肠肿瘤风险评分［37］危险因素标准分值年龄50~55岁056~