超好的CRRT课件

持续静脉-静脉血液滤过北京协和医院肾病科CRRT的概念连续性肾替代治疗：旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行血液净化的基本概念就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。肾小球滤过功能：血液经入球小动脉，进肾小球入毛细血管从，在灌注压的作用下，产生滤过作用。产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能：原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收肾小管向原尿分泌H＋、NH4+肾脏内分泌功能：分泌肾素-血管紧张素、促红素等激素持续静脉-静脉血液滤过原理模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能：将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器，通过对流作用，将血液中的水分和中、小分子物质滤出，形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能：通过置换液向血液中补充丢失的水分、电解质等内分泌功能：不能模仿，可外源性加用持续静脉-静脉血液滤过原理•Albumin白蛋白(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”分子量MolecularWeight肌红蛋白属于中分子物质，但其在血中通常以多聚体形式存在，故分子量较大，属于大分子物质。分子/溶质转运机理•弥散作用Diffusion（小中分子）•对流作用Convection（中分子）•吸附作用Adsorption（大分子）液体/溶液转运机理•超滤作用Ultrafiltration因压力梯度差做成的液体移动】超滤作用正压负压影响超滤的因素1.总压力梯度差2.透析器特性(例如超滤系数)SoluteRemovalbyDiffusion弥散作用清除溶质溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域弥散作用转为CRRT模式——透析影响弥散作用的因素1.血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性SoluteRemovalbyConvection对流作用清除溶质溶质隨水流移动,“溶剂拖移”与超滤连在一起对流作用清除溶质影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法:1.选择一块更易于溶质通过的簿膜。2.增加超滤出来的容量。吸附作用Adsorption有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)•发生在膜表面的吸附•如果份子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层份子粘附在膜的表面或深层活性碳吸附器治疗被称为血液灌流，主要作用是吸附有机化学毒物持续血液净化模式中文英文缩写连续性动静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH连续性动静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静静脉血液滤过continuousvenovenoushemofiltrationCVVH连续性静静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性静静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量血液透析continuoushighfluxdialysisCHFD连续性血浆滤过吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过highvolumehemodiafiltrationHVHF日间连续性肾脏替代治疗day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRTSCUF动脉静脉废液CVVH置换液动脉静脉废液CVVHD动脉静脉废液t透析液CVVHDFPRISMAS动脉静脉置换液废液透析液CRRT的优点•血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况•溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症CRRT的优点•清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子•营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展CRRT的缺点•需要连续抗凝•间断治疗可能降低疗效•可能将有益物质同时滤出•能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物•费用较高CRRT并发症•技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失CRRT并发症•临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失CRRT病理生理指针•液体过负荷-保持水平衡•代谢产物堆积（氮质血症）——清除代谢产物•严重的酸碱失衡——恢复酸碱失衡•严重的电解质紊乱——恢复电解质紊乱•容量治疗受限——营养支持，补充胶体•严重的组织器官水肿•炎症反应——清除或吸附炎症介质•中毒——清除毒物或药物•恶性高热——降温CRRT临床指针•血流动力学不稳定的ARF•严重的SIRS——重度胰腺炎，烧伤•重症感染和感染性休克•MODS与ARDS•水中毒与急性肺水肿•顽固性心衰•中毒•恶性高热•容量治疗受限的ARF动静脉瘘穿刺直接静脉血管穿刺深静脉置管：单针双腔管、单针三腔管血液通路的建立深静脉置管的部位：颈内静脉锁骨下静脉股静脉血液通路的建立血管通路的建立颈静脉•操作简单•并发症少•不适合气管切开病人使用导管选择：左侧：＜20cm右侧：＜15cm锁骨下静脉•置管技术要求高•易出现并发症导管选择：同颈静脉股静脉•操作简单•血流量充分•并发症少•适用于气管切开病人导管的选择：＞20cm导管并发症•出血/血肿•气胸/血胸•神经、淋巴管损伤★血栓★感染治疗参数的设置和调整置换途径:前置换后置换置换液滤过液前置换后置换治疗参数的设置和调整置换途径前置换：效率低，不易发生凝血后置换：效率高，但易发生凝血，堵塞滤器血流量从体内引血的速度，对血流动力学的影响大，应根据病人的具体情况进行调节一定程度上决定超滤率、置换率、物质的清除50-200ml/min，HVHF可高达300ml/min治疗参数的设置和调整一般从50mL/min开始，SCUF和CPFA逐渐增加到100～150mL/minCVVH和CVVHDF可增加到200mL/min以上治疗参数的设置和调整置换液流量置换液进入体内的速度，每小时置换液的输入量决定治疗的效果：决定患者体内物质的清除根据血流量和治疗的需要来决定1、治疗目的2、代谢状态3、营养支持的需求4、心血管状态以5、血管通路和血流量状况6、有效治疗时间治疗参数的设置和调整前稀释时要低于血流量的50%后稀释时要低于血流量的20%～30%1-3L/h，HVHF可达6L/h治疗参数的设置和调整超滤率液体的清除速度，CVVH的治疗剂量，根据患者实际情况来决定：治疗目的液体平衡血流动力学器官功能组织灌注量治疗参数的设置和调整超滤率2001年，Ronco等提出肾脏替代剂量[超滤率20～35mL/(kg·h)]治疗全身感染的剂量[超滤率≥45mL/(kg·h)]2004年，Honore等提出极低容量血液滤过：超滤率35mL/(kg·h)低容量血液滤过：超滤率35～50mL/(kg·h)高容量血液滤过：超滤率50mL/(kg·h)目前认为，超滤率50～60ml/(kg·h)(60L/d)的连续性血液滤过称为HVHF治疗参数的设置和调整间歇性高容量血液滤过(pulsehighvolumehemofiltration,PHVHF)2004年Ronco等提出PHVHF的概念治疗方案为:24h连续性血液滤过治疗其中HVHF[85ml/(kg·h)]治疗6～8h后持续行CVVH治疗[35ml/(kg·h)]24h平均治疗剂量约48ml/(kg·h)治疗参数的设置和调整治疗效果2L/h的后置换相当于Ccr为33ml/min时的肾功能治疗参数的设置和调整循证医学急性肾衰竭患者CRRT与IRRT、IHD治疗的病死率没有差异急性肾衰竭患者，CRRT的置换液剂量设定为20～35mL/(h·kg)，能满足治疗需求对于合并SIRS的患者，CRRT应增加置换液剂量50mL/(h·kg)的HVHF，改善危重患者的预后治疗参数的设置和调整置换液的配置置换液的成分置换液应有的溶质成分：包括钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐等原则上根据细胞外液的成分配置根据病人具体情况加以调整CRRT时发生代碱，但不影响90d病死率；而酸中毒预后较差严重的酸中毒，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险置换液的配置长时间低钠血症的患者：血钠125mmol/L，可选用标准钠浓度血钠浓度125mmol/L，不宜选标准钠浓度应设定高10～15mmol/L，经若干次治疗平稳纠正每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15mmol/L置换液的配置高钠血症的患者：置换液钠浓度低于3～4mmol/L，可能增加低血压、脑水肿的危险应设定低2mmol/L左右的置换液置换液的配置血糖控制：败血症、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险过于严格控制血糖(4.5～6.5mmol/L)，低血糖发生危险增加，患者的病死率也增加高于正常、但低于10mmol/L为佳置换液的配置配置步骤1、按照HCO3－浓度，计算5％NaHCO3所用总量(ml)，监测血气酸碱度，随时调整2、计算置换液总体积(L)3、根据Na，K，Ca，Mg的目标浓度，计算0.9%NaCl、10％KCl、5％CaCl2、25%MgSO4的总量置换液的配置5%NaHCO3输注速度的确定:置换液袋内容量为4L，2h置换完，5%NaHCO3另外通道输注，假设5%NaHCO3输注速度为V碳ml，得到目标HCO3–的浓度为f碳mmol/L假想5%NaHCO3一同加至置换液袋内，即：(2V碳*5%*1000/84)/(2V碳/1000+4)=f碳V碳(ml)=42000f碳/(12500-21f碳)那么，置换液要配置成HCO3–为血液HCO3–浓度中间值24mmol/L，5%NaHCO3输注速度为：V碳=42000*24/(12500-21f*24)=84.03ml/h但临床HCO3–浓度需要配置成35mmol/L，5%NaHCO3输注速度125ml/h置换液的配置置换液总容量的确定：已知5%NaHCO3输注速度V碳，即总容积:V总(L)=2V碳/1000+4=2*84/1000+4=4.148(L)置换液的配置各离子浓度计算公式：Na+浓度：［NaCl容积(ml)*0.9％/58.5(分子量)+5％NaHCO3速度*5％*2/84(分子量)］*1000总容积(L)K+浓度：10％KCl容积(ml)*10％/74.5(分子量)*1000总容积(L)Ca2+浓度：5％CaCl2容积(ml)*5％/111(分子量)*100