2017护理查房胎盘早剥

胎盘早剥护理查房*********医院2017年06月13日病人基本情况姓名吕**床号27性别女住院号00***4年龄25责任护士胡**病人基本情况入院体格检查：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，心肺听诊未见明显异常。腹隆，肝脾触诊不满意。双下肢无水肿，膝反射正常存在。产科检查：宫高27cm，腹围99cm，胎先露头，浮，方位ROA，胎心140次/分。预计胎儿体重2.0kg，胎儿评分4分；骨盆外测量正常；阴指：先露头，S-3，宫口未开，胎膜未破；宫缩：无；阴道窥视：阴道通畅，内见少量咖啡色分泌物，宫颈长约2.0m，宫口闭，未见组织物堵塞，无抬举痛。病情介绍既往史：既往体健，否认有药物过敏史。月经史：14岁5/30天，量中，色暗红，痛经（-）。生育史：1-0-2-1。病情介绍辅助检查结果：（2017.5.2本院）彩超示双顶径86mm，头围320mm，腹围272mm，股骨长65mm，羊水指数169mm，S/D3.8，胎心率149次/分，胎盘I级，提示宫内单活胎妊娠，头位，脐带绕颈一周可能。入院后查血常规：WBC9.54×109/L，N74.94%，Hb79g/L，HCT24.8%，PLT227×109/L，凝血功能D-DT0.76mg/L，尿常规隐血+-，余项正常。生化全套大致正常，血清铁蛋白11.8ng/ml。病情介绍孕妇，吕**，女，25岁，因“停经32+5周，阴道出血8+小时”，门诊拟“1、G4P132+5周宫内妊娠ROA；2、先兆早产；3、妊娠期糖尿病；4、妊娠期轻度贫血；5、缺铁性贫血；6、脐带绕颈可能”于2017-5-210：40步行入院。系G4P1，平素月经规则，LMP2016.9.15，EDC2017.6.22。孕期不定期于我院产检4次，血常规示HGB94-102g/l，铁蛋白6.6ng/ml，地中海贫血基因检测结果未回报，未予特殊处理。14天前孕30+5周查OGTT示空腹血糖5.3mmol/L，OGTT-1h、OGTT-2h正常，无多饮、多食、多尿等，予糖尿病饮食指导，尚未监测血糖。入院前8+小时无明显诱因出现阴道出血，量少，色红，无需卫生护垫，无下腹痛，无阴道流水等不适。入院后予完善必要的辅助检查，硫酸镁抑制宫缩处理，“蔗糖铁”纠正贫血。病情介绍2017-05-0505:50孕妇诉排便后出现阴道出血增多，量如月经，伴腹痛，无阴道流水等。予阴道窥视：阴道内见中量鲜红色血性血液，伴血块，宫颈长约2.0m，宫口闭，未见组织物堵塞。产检：先露头，胎心波动于90-115次/分，浮，LOA，触及宫缩20″/1′，强度中-。予吸氧、抬高臀部，“硫酸镁”及止血三联对症处理。06:10胎心波动于60-68次/分，强直宫缩。急查彩超示双顶径86mm，头围320mm，腹围280mm，股骨长65mm，胎儿体重2042+-350g，胎心搏动可见，胎盘后方见高回声包块，范围约85mmx62mmx100mm，边界不清，内回声不均匀。提示宫内单活胎妊娠，头位，胎儿脐带绕颈一周可能。胎盘后方高回声包块，考虑胎盘早剥可能。急查血常规：WBC13.26×109/L，N767.44%，Hb80g/L，HCT25.4%，PLT218×109/L。病情介绍陈**副主任医师：考虑“胎儿窘迫及胎盘早剥II级”，遂急诊在“局部麻醉+静脉全麻”下行子宫下段剖宫术。于06:49托头助娩一活女婴，体重2000g，Apgar评分3’-7’-9’，新生儿呈早产儿外观，脐带绕颈一周，紧。宫肌注射缩宫素20u，胎盘胎膜娩出完整，查胎盘母体面见2/3暗红色血块压迹。术中出血约500ml,术后掏阴道出血量约300ml。术后予I级护理，持续心电监护，低流量吸氧，记24小时出入量。予补液、抗感染、促宫缩治疗。血常规回报WBC20.11×109/L、N65.84%、Hb75g/L、HCT23.5%、PLT217×109/L。凝血五项：纤维蛋白原1.18g/L，D-DT大于35.2mg/L；静脉血气：PH7.335、PCO226.6mmHg、TCO215mmol/L、HCO314.2mmol/L，BEecf-12mmol/L。产妇术后返回病房后再次阴道出血300ml。予安列克宫肌注射促进子宫收缩。于08：25开始输O型，RH（D）阳性的同型滤白悬浮红细胞5.5U、新鲜冰冻血浆400ml，输血过程顺利。术后诊断1、G4P233+1周宫内妊娠ROA剖宫产；2、胎儿窘迫；3、胎盘早剥III级；4、子宫胎盘卒中；5、子宫收缩乏力；6、脐带绕颈；7、妊娠期糖尿病；8、妊娠期轻度贫血；9、缺铁性贫血；10、早产儿；11、新生儿重度窒息。病情介绍术后第一天，产妇诉腹胀，肛门未排气，昨日有发热，无畏冷、腹胀、恶心、头晕、头痛等不适。并予“四磨汤”促进胃肠蠕动，至今晨（07:00）24小时11分总入量5812ml，出量3391ml，其中尿1590ml，血1801ml。术后第二天复查血常规WBC12.33×109/L、N80.54%、Hb89g/L、HCT27.6%、PLT125×109/L；CRP161.54mg/L。现患者一般情况稳定，停一级改二级护理。术后第八天，产妇无诉不适，乳汁多，食欲、睡眠好，二便正常。腹部切口愈合佳，予办理出院。护理诊断组织灌注量改变与阴道流血有关。潜在并发症产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭等。恐惧与出血、担心母儿安全有关。预期目标1.阴道流血得到有效控制。2.孕妇无产后出血、凝血功能障碍等发生。3.孕妇舒适增加，情绪平衡，能面对现实。护理措施1.一般护理绝对卧床休息，协助孕妇取左侧卧位，提供一切生活护理，定时吸氧，增加孕妇血氧含量，改善胎儿缺氧情况;保持外阴清洁卫生，定期进行外阴清洗；遵医嘱给予抗生素防治感染等。2.心理护理向孕妇及家属讲解相关知识，提供心理安慰，鼓励家属给予心理支持，允许家属陪伴，解除孕妇恐惧情绪，面对现实，积极配合治疗护理。3.病情观察观察生命体征，大出血时应注意观察有无休克表现；注意阴道流血情况，特别是出血量；观察腹痛情况，有无加剧；观察子宫大小，有无宫缩及触痛，有无进行性宫底的升高等。护理措施4.监测胎儿情况，观察产程进展指导孕妇观察胎动，按时监测胎心，必要时行胎儿监护；观察有无宫缩及进展情况，是否破膜以及破膜后羊水的性状，有无血性羊水等。5.急救护理迅速建立静脉通道，遵医嘱输血、输液、补充血容量，尽快维持生命体征平稳；立即面罩吸氧，纠正缺氧状态。护理措施6.手术配合确诊为胎盘早剥，立即配合医生做好终止妊娠的准备，并做好抢救新生儿的各项准备。终止妊娠的方法有：阴道分娩、剖宫产。对剥离面小、症状轻、宫口已开大，估计短时间内可以结束分娩者，或经产妇一般情况好者，可选用阴道分娩。剖宫产指征：（1）Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；（2）Ⅰ度胎盘剥离，出理胎儿窘迫，须抢救胎儿者；（3）Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿死亡，不能立即分娩者；（4）破膜后产程无进展者。术中待医生取出胎儿与胎盘后，应立即配合医生按摩子宫，及时给予注射宫缩剂，若发现子宫胎盘卒中，立即准备热盐水纱垫湿热敷子宫，当出现出血难以控制时，应积极配合医生进行抢救，输血、输液，防治休克，同时配合医生行子宫次全切除术。问题讨论1.胎盘早剥定义？正常位置的胎盘于妊娠20周后在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离着称为胎盘早期剥离（简称胎盘早剥），是一种严重的产科并发症。问题讨论2.胎盘早剥典型症状？突然发生的剧烈腹痛、腰酸。问题讨论3.胎盘早剥病因？1.血管病变多见于高血压综合征、慢性肾炎、慢性高血压等。2.创伤腹部直接受撞击或摔伤、孕期性交、外倒转术操之过急、脐带过短或绕颈、分娩过程中胎头下降胶带牵拉过紧。3.宫腔压力骤减双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜时羊水流出过快。4.子宫静脉压突然升高妊娠晚期长期仰卧位，下腔静脉受压，子宫静脉压升高导致蜕膜静脉床淤血，甚至破裂出血。5.其他如精神创伤等。问题讨论4.胎盘早剥临床表现？1.轻型以显性出血为主，胎盘剥离面积一般不超过1/3，多见于分娩期。主要表现为轻微腹痛或无腹痛，贫血不明显，子宫底高度无变化，子宫软，胎心胎位清楚。2.重型以隐性出血和混合性出血为主，胎盘早剥面积超过1/3，多见于高度妊娠高血压综合征。主要表现为突然发生的剧烈腹痛，严重时程休克状态，出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉弱、血压下降，可无阴道出血或公有少量阴道出血。子宫硬如板状，有压痛，子宫底明显升高。如有宫缩则间歇时子宫不能松弛，胎心胎位不清。问题讨论5.胎盘早剥处理原则？及时诊断，一旦确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠。以处于休克状态者应先纠正休克。谢谢大家！