2018版《手术室护理实践指南

2018版《手术室护理实践指南》---患者安全管理2002年2004年第55届世界卫生大会—通过WHA55.18号决议，呼吁世界卫生组织（WHO）成员国密切关注病人安全问题WHO—成立病人安全国际联盟,WHO总干事李钟郁博士在华盛顿正式宣布患者安全国际联盟启动9月18日—首届病人安全国际联盟大会(上海浦东）加强患者安全管理的背景2004年加强患者安全管理的背景2006年–AORN提出患者安全护理的主题2003年–第51届AORN年会主题是患者安全2004年–5月杭州举行的中华护理学会第十届全国手术室会议的主题也是患者的安全第五篇患者安全管理术中低体温预防手术患者转运交接术中输血护理操作手术标本管理手术室火灾应急预案围术期下肢深静脉血栓预防的术中护理手术患者十大安全目标手术室质量控制指标2018版新增项目术中低体温预防1体温保护病人等候区50℃以下体温保护手术间内调节室温输液加温保暖马甲手术患者转运交接2手术患者闭环式交接认真核查，严格把关（护士站）核查手术患者身份识别患者人室后护士使用扫码枪扫描患者二维条码腕带，能够详细了解患者手术相关信息，完成人时候的各项核查。患者交接记录单术中输血护理操作3强化输血安全（BloodTransfusionsafety)手术室是输血治疗大科，手术室迅速，有效，合理，安全的输血治疗对手术成功非常重要。移动护士工作站2.2.3输血医嘱执行1）实现了输血流程的信息化，手术输血信息与病房闭环式记录2）电子信息流程严格限定了双人核对的环节，并且通过扫码枪识别血袋唯一条码，实现信息筛选和确认。3）系统自动生成手术患者输血记录一览表。手术标本管理4手麻系统中，左边点击病理标本巡回护士核对信息手术编号提取并选择检查类型1标本登记右侧为样本输入界面输入样本名称，点击增加样本输入完毕，再次确认信息（姓名，房间等），全部正确后，点击保存按钮打印标签巡回护士送检主班/值班确认2标本流转12主班/值班确认打印送检清单主班与病理科人员确认标本交接3手术室火灾应急预案5火灾应急流程图启动火灾应急预案发现火灾救援（Rescue）报警（Alarm）限制（Confine）灭火或疏散（Evacuate）评估火情火势不可控火势可控使用灭火器灭火处理流程发现火灾（保持镇静）火势较大报告保卫科并通知住院总火势较小利用消防器材、自来水灭火切断电源、关闭门窗，关闭邻近火情房间的门窗撤出易燃易爆物品调动在岗人员，疏散患者保护贵重仪器及资料根据灾情逐级上报围术期下肢深静脉血栓预防的术中护理6PekingUniversityFirstHospital–30May2004血管壁血液成分血流改变1850年Virchow德国血流缓慢血管壁损伤血液成分改变深静脉血栓形成深静脉血栓的发病机制DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉围术期DVT形成因素分析血流缓慢•术前活动减少•麻醉及术中静止不动•术后制动和长期卧床血管壁损伤•手术操作和体位•关节置换手术骨水泥的热效应•大腿止血带凝血改变麻醉及创伤后组织因子释放外源性凝血系统激活凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态TEG：正常图形TEG：手术术中呈高凝状态静脉血栓形成PekingUniversityFirstHospital–30May2004深静脉血栓形成血栓沿着静脉向近端生展肺栓塞静脉损伤(PTS)静脉血栓形成•浅静脉血栓良性•远端深静脉血栓体积较小无症状可自溶•近端深静脉血栓肿胀疼痛麻木肺栓塞肺动脉高压卒死深静脉血栓形成(DVT)肿胀（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%）1、静脉曲张DVT并发症2、静脉溃疡3、肺栓塞PekingUniversityFirstHospital–30May2004栓子血栓迁移溶解/机化扩展大面积栓塞（50%的肺循环）–严重缺氧–心血管功能衰竭–死亡有症状的非大面积栓塞–呼吸衰竭无症状PE–肺动脉高压栓塞可导致:正常右室右室扩张和衰竭巨大肺栓塞血栓一旦形成往往造成严重后果深静脉血栓的预防•物理方法•药物方法•联合预防深静脉血栓形成的预防方法•物理（机械）方法——方便，无副作用–早期活动，抬高下肢–梯度压力弹力袜（GES）–间歇充气压力泵（IPC）•药物方法——有出血副作用–低分子肝素（LMWH）–低剂量肝素（LDH）–口服抗凝剂手术患者十大安全目标7患者安全十大目标2《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，共设置7章73节378条标准与监测指标。第三章为患者安全，提出患者安全十大目标，确保患者安全。十大安全目标（简要）•1.身份识别•2.手术安全核查•3.确保用药安全•4.减少医院相关性感染•5.危急值6.有效沟通7.意外伤害8.患者参与9.不良事件上报10.装备及系统安全管理目标一：正确识别患者身份查对制度3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1、对就诊患者施行唯一标识管理。4、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。2、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄或腕带两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。2、有手术部位识别标示制度与工作流程。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧有规范统一的标记，在患者送达手术室前已标记手术部位。“”3、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施三方核对和“三步安全核查”。目标二：强化手术安全核查三方核对三步安全核查第一步：麻醉实施前：由麻醉师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：由手术医生主持，三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。麻醉师手术医生手术室护士第三步：患者离开手术室前：由手术室护士主持，三方共同核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。目标二：强化手术安全核查2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。1、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。目标三：确保用药安全1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。手卫生：是医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称目标四：减少医院相关性感染2.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。洗手口诀：内外夹弓大立腕•WHO（世界卫生组织）推荐：•洗手的五个重要时刻(两前三后)1、接触患者前2、进行无菌操作前3、体液暴露后4、接触患者后5、接触患者周围环境后①采样方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。手消毒方法和效果监测②手消毒效果应达到如下相应要求:a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2二、严格执行“危急值”报告制度与流程。一、根据医院实际情况确立“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。1、医技部门（检相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，有效识别和确认“危急值”。2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息.按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告并做好记录。3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。目标五：临床落实“危急值”管理制度目标六：加强医务人员有效沟通3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息，检查（验）结果和报告者的信息。复述确认无误后方可提供医师使用。1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。。2、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查，事后及时补记。1、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。2、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。目标七：防范与减少意外伤害1、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2、实施预防压疮的有效护理措施。目标七：防范与减少意外伤害1、针对患者疾病诊疗，为患者及其尽亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案作出正确的理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。目标八：鼓励患者参与患者安全一、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。1、有医疗安全（不良）事件报告制度的流程。2、对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。4、对医疗安全不良事件有分析，采取防范措施。5、全院员工对医疗安全（不良）事件报告制度知晓率100%。6、每百张床位年报告≥20件。7、持续改进安全（不良）事件系统敏感性，有效降低漏报率。目标九：主动报告患者安全事件目标十：加强医学装备及信息系统的安全管理手术室质量控制指标8质控项目手术部位标记执行率（%）术中皮肤压力性损伤的发生率（%）手术室护士锐器伤发生率（%）共同撑起一片蓝天