吞咽障碍护理

吞咽障碍患者间歇经口置管的护理神经外科郑凤勤主要内容吞咽解剖功能吞咽障碍定义、分类吞咽困难的评价吞咽的管理吞咽障碍患者间歇经口置管的适应症置管的方法吞咽是最复杂的躯体反射之一每天平均进行的有效吞咽约600余次吞咽的解剖：颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等器官及肌群鼻咽口咽喉咽吞咽有关的神经支配神经功能三叉神经面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动颜面神经味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌舌咽神经喉部感觉，轮廓乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经舌内外肌和舌肌的运动副神经协助迷走神经的活动吞咽障碍的定义吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。吞咽障碍分类：一、功能性吞咽障碍：肌肉病变：多发性肌炎、重症肌无力神经性病变：脑卒中、帕金森、多发性硬化食管动力性病变：食管反流、食管、贲门失迟症二、器质性吞咽障碍：口、咽、喉、食管等解剖结构异常。如器官的炎症、肿瘤、损伤等。三其它原因气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等吞咽障碍是脑卒中及脑外伤患者常见的并发症，有50%存在不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍可能导致严重的内科并发症，包括脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺炎和意识障碍。三个概念误吸(aspiration)是指食物或液体进入声带水平以下气管，它可发生在吞咽前、吞咽中或吞咽后穿透（penetration）是指食物或液体进入声带水平以上的喉部沉默性误吸(silentaspiration)或无症状性误吸是指食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征RubesinSE.Oralandpharyngealdysphagia[J].GastroenterolClinNorthAm,1995,24:331-352.吞咽困难的评价吞咽困难临床评价功能检查饮水试验咽反射及敏感度试验吞咽困难程度评价录像x造影吞钡检查、电视内窥镜吞咽检查、肌电图、超声、脉冲血氧定量法、吞咽动作仪评价的目的明确是否存在吞咽障碍严重程度是否需要仪器评估制定处理方案饮水试验洼田饮水试验1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法能较准确发现口腔期的异常目前临床应用较普及英国学者的饮水试验触发的吞咽动作是否延迟喉部有无提升动作喉部运动是否协调试验中有无咳嗽吞咽后有无声音发湿误吸的其他表现,如面色、呼吸和瞳孔改变有无主诉吞咽不适清水5勺（5ml/勺）100ml修订饮水试验1级:无吞咽,但出现呛咳或噎塞、呼吸急促2级:有吞咽,但呼吸急促3级:有吞咽,呼吸良好,但有噎塞、呛咳或声音嘶哑4级:有吞咽、呼吸良好、没有噎塞呛咳5级:4级表现并且在30s内反复顺利3ml冷水2次咽反射及敏感度试验用柔软纤维导管中的空气流刺激喉上N支配区的黏膜,根据感受到的气流压力来确定感觉障碍的阈值和程度轻度感觉障碍的标准为3.5～6.0mmHg重度感觉障碍的标准为6.0mmHg床旁检查询问病史和主诉吞咽困难相关的症状体征的检查进食食物的种类与症状的关系有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现营养状况卒中后吞咽的管理吞咽管理：多学科小组吞咽管理需要多种学科小组完成多种人员配备专家建议：吞咽障碍是卒中后发生营养不良的主要原因建议对卒中患者常规进行吞咽筛查,床旁饮水试验是有效的筛查方法有吞咽障碍者可根据评估的结果,由专业人员决定是否需要仪器评估天坛医院卒中单元的吞咽小组医生护士康复治疗师营养师放射科医生吞咽管理流程吞咽异常卒中患者入院接诊责任护士筛选报告接诊医生筛选报告吞咽功能正常清醒吞咽异常，但可经口进食不可进食水鼻饲意识障碍透视可经口进食鼻饲/PEG护士监督至少第一餐饮食鼻饲医生护士筛选矛盾SLP会诊报告制定治疗计划，语言治疗师监督每餐进食治疗师给予治疗护士再评估/w报告医生再评估/w报告吞咽功能好转吞咽功能加重可经口进食请语言治疗师会诊报告意识障碍流程说明---step1筛查吞咽困难意识障碍鼻饲饮食(每周评价1次）有吞咽困难但不能确定吞咽正常step2正常饮食，护士监督指导第1餐step2有异常，但可经口进食透视制定计划，监督指导进餐Step3鼻饲Step3吞咽训练常见操作介绍感觉刺激卒中后吞咽障碍感觉刺激法常用的是冷刺激。刺激咽喉壁软腭舌根营养供给方式1持续性经鼻胃胃管鼻饲2胃造瘘3开大/缩小声门裂紧张或松弛声带缩小喉口昏迷、清醒昏迷、清醒3间歇性经口食管法一般清醒胃肠道营养问题持续性经鼻胃法：（1）优点：长期管理、每次注入患者无痛苦（2）缺点：导管不适而自拔、导管压迫致皮肤粘膜溃疡、妨碍吞咽运动、胃食管返流、误吸及坠积性肺炎间歇性经口食管法：（1）优点：无插入不适感、每次插入可作吞咽练习、促进吞咽功能恢复、无胃食管返流、吸入性肺炎发生（2）缺点：每次插入费事，患者有痛苦胃造瘘：国内此类患者不接受间歇性经口置管法适应症：神志清醒，无烦躁，生命体征平稳；无严重认知障碍；无口腔及咽喉占位性病变；同意选择间歇经口置管法給予营养供给并愿意配合。间歇性经口置管法禁忌症:非脑卒中导致的吞咽障碍，认知障碍，运动性失语，感觉性失语，咽喉局部病变，病情危重的患者操作过程及方法患者需进食事时取坐位，操作者站在患者一侧，嘱其颈部前屈，湿润管路，将管路末媏经口腔插入患者食管上端，然后将流食从管腔推人，待进食完毕后，拔管。将管路清洗,晾干,保存，备用。置管前的评估血氧饱和度下降，心动过速，血压升高，颅压升高等。置管前对患者的评估十分重要，包括患者的生命体征，卒中部位，咽反射及咽肌麻痹的情况，患者的心理状况等置管的体位为坐位，保持躯干垂直，对于不能坐起的患者可取抬高床头≥30度仰卧位。注食和拔管方法首次注食前先缓慢推入少量温开水，注食结束再注入冲管，接头处冒扣紧后拔出胃管。并嘱患者深呼吸，呼气末拔出置管深度45-55cm确定管路在胃内方法休息谢谢