2010中国缺血性脑卒中TIA二级预防指南

2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南12008年：脑血管病是中国第一死亡原因2137136969055050100150n/10万损伤与中毒心血管疾病呼吸系统疾病恶性肿瘤脑血管病患者特征医疗水平中国临床研究医疗保险政策国际指南中国国情临床证据中国指南中国需要自己的指南中国缺血性卒中指南修订历程历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施——2010中国缺血性卒中TIA指南跟着指南走二级预防应该从急性期就开始实施急性期治疗一周二周三周四周二级预防Subtitle急诊室是二级预防的第一战线卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率二级预防越早，病人的依从性越好二级预防越早，病人的二级预防效果越好0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高Neurology2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗TIA后24小时内，20人里就有1人会继发卒中Timepoint,hStrokerisk(%)95%CI61.20.2–2.2122.10.8–3.2245.13.1–7.1Neurology2009;72:1941–194710.32.10246810121416PhaseI(n=310)PhaseII(n=281)90天卒中复发率%EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P0.0001RRR*80%尽早治疗，90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80%•前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案•1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10%•延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险Phase1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均≤1天）和干预（平均1天）(32/310)(6/281)EXPRESS:尽早治疗，显著减少住院天数、住院花费和6个月的致残率LancetNeurol2009;8:235-43缺血性卒中/短暂脑缺血发作二级预防指南指南指导思想缺血性卒中/TIA风险评估卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性每年的动脉粥样硬化血栓形成事件%发生临床事件的风险随着危险因素个数的增多而升高CaroJ.EurHeartJ2001;22(abstrsuppl):522.年事件发生率(%)危险因素的个数%21.8%5.5%%%%%%0–12–34–56–78个或更多个0510152025卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制一个部位的血管疾病意味着其他血管床发生动脉粥样硬化血栓形成的风险更高11.LichtmanJHetal.Circulation2002;105:1082–7.一次心肌梗塞后，病人的脑卒中风险升高了0.931.432.082.723.584.170.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5012345个或更多个6个月的脑卒中入院率风险因素的个数1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–63.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–9.3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–63.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–6.*猝死定义为1小时内死亡且为冠心病（CHD）所致。†只包括致命性MI和其它CHD死亡；不包括非致命性MI比一般人群的风险升高(%)初发事件心肌梗塞脑卒中心肌梗塞脑卒中外周动脉病风险升高5–7倍1(包括死亡)风险升高3–4倍2(包括TIA)风险升高2–3倍2(包括心绞痛和猝死*)风险升高9倍3风险升高4倍4(仅包括致命性MI和其他CHD性死亡†)风险升高2–3倍3(包括TIA)再发血管事件的风险有多个部位临床表现的患者心血管事件发生率更高所有P0.001*有3个危险因素当无症状者计为0,包括无症状的颈动脉斑块和ABI降低者**因TIA,不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院0.60.70.81.51.41.21.53.42.41.52.95.73.81.93.77.102468心血管死亡心梗卒中心血管死亡/心梗/卒中年发生率％0123病变部位数卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制颈动脉狭窄23卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因与发病机制OEF平均灌注压(mmHg)1209060300CBVCBF脑血流储备期脑代谢储备期梗死期侧枝循环期脑对缺血的代偿脑血管储备能力（代偿能力）脑血管储备能力结构学储备侧枝循环三级侧枝循环功能学储备血管反应性物理因素反应性（体位、血压）化学(CO2)因素反应性化学储备缺血耐受卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制经典易损斑块的特点1.薄纤维帽2.大量巨噬细胞浸润3.平滑肌细胞变少4.大脂质核5.无明显狭窄卒中易损病人卒中易损病人卒中危险因素合并其他血管床病变脑动脉狭窄率脑储备能力动脉粥样硬化斑块易损性病因和发病机制29缺血性卒中的病因和发病机制缺血性卒中（IschemicStroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注／栓子清除障碍混合型心源性小／微血管病其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提动脉源性卒中的二级预防31缺血性卒中/TIA风险评估《2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》1推荐使用Essen危险评分卒中风险分层指导抗血小板药物使用——Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型ESSEN评分：预测卒中复发或严重血管事件的风险REACH登记研究68,236名患者“结果显示：ESRS可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险”CV=心血管;ESRS=Essen卒中风险评分;Stroke.2009;40:350-354研究人群REACH登记研究68,236名患者18,992TIA/缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房颤患者15,605名患者入组研究排除843位未进行1年随访的患者TIA=短暂性脑缺血发作Stroke.2009;40:350-354ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN330%ESSEN≥370%事件率/年%SCALA：近60%的患者处于高复发风险WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中风险评分0123456789高危58.3%低危41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.70102030SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个月DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，预防卒中再发，波立维优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESSEN波立维75mg阿司匹林325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(%)ESSEN评分的应用9876543210高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d缺血性卒中二级预防的基石41高血压I/A•缺血性卒中/TIA建议进行抗高血压治疗以降低卒中和其它血管事件复发的风险II/B•在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90 mm Hg，理想应达到≤130/80 mm HgI/A•降压治疗预防卒中/TIA复发的益处主要来自于降压本身II/B•某些降压药物可能存在降压之外的获益。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择和联合方案应个体化。42脂代谢异常I/A•胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。药物建议使用他汀类药物，目标LDL-C水平降至2.59 mmol/L（100 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度达到30%～40%。I/A•伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的患者（伴有冠心病/糖尿病/未戒断的吸烟/代谢综合征/脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据/外周动脉疾病之一者），如果LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dl），应将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度40%。III/C•对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dl）或使LDL-C下降幅度40%43抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用I/A•对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发。I/A•抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50～325 mg/d）都可以做为首选药物I/A•有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著I/A•不推荐常规应用双重抗血小板药物I/A•但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架