2015-3-2-心内科讲课-高血压病的治疗进展 - 周宪梁

周宪梁教授阜外心血管病医院高血压诊治中心高血压病的治疗进展讲课要点高血压病的流行现状及其危害简单介绍，后面有老师专门讲解非药物治疗（包括心理治疗）掌握，教给患者，健康教育降压药物治疗熟炼掌握，非常重要，天天要用手术治疗（肾交感神经消融术）了解一下进展难治性高血压的原因及其治疗对策熟悉常见原因及治疗方法总结与展望深度思考并融汇贯通心脑血管病十大危险因素（Framingham研究)★高血压★高血脂★肥胖★糖尿病★吸烟★膳食不平衡★缺乏体力活动★精神压力大★年龄★性别不稳定斑块危险因素脑梗死心肌梗死外周动脉疾病血管事件破裂血栓形成心肌梗塞动脉粥样硬化左心室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心力衰竭心室扩张左室重构心律失常和存活心肌减少终末期心脏病高血压——心血管事件的导火线心血管疾病的危险因素危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病等)心肌梗死脑中风肾功能衰竭严重肢体缺血代谢综合征—火山未爆发时心脑血管事件发病——火山爆发动脉粥样硬化:进展性系统性疾病单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成“LDL-C斑块CV事件”链LDL-C:动脉粥样硬化的启动因子之一斑块:一切心血管事件的根源PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterialthrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMIPathogenesisofAcuteCoronarySyndromesAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACSST段抬高的ACS高血压及其并发症冠心病外周血管病肾脏病脑卒中心力衰竭高血压全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称“白（领）骨（干）精（英）”的中年男性，而急性心肌梗死是罪魁祸首。中国人群高血压患病率（％）年年龄样本数高血压患病率（%）△195915500,0005.11980154,000,0007.7↑41199115900,00012.6↑54200218150,00018.8↑31全球高血压状况(WHO)全球6亿高血压患者(中国1.6亿)5亿需要立即干预(中国1.4亿)710万人由于高血压而过早死亡62%脑血管病，49%缺血性心脏病的血压分布在目标值之下(SBP115mmHg—140mmHg)490万死于吸烟的后果260万死于超重或肥胖的后果440万死于总胆固醇水平升高的后果710万死于血压升高的后果2005年全球死亡原因缺血性心脏病4.002.001.000.50708090100110相对危险舒张压（mmHg）0.25出血性脑卒中4.002.001.000.50110120130140150160170相对危险收缩压（mmHg）0.258.00缺血性脑卒中4.002.001.000.50110120相对危险收缩压（mmHg）0.258.00130140150160不同危险因素与心血管病的归因危险的比较危险因素相对危险归因危险高血压3.136.1吸烟1.48.5肥胖1.44.2高胆固醇1.53.2糖尿病1.22.1中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）知晓率治疗率控制率*199126.317.14.1200230.224.76.1美国2000705934高血压控制率低的原因人群高血压知晓率30%--即70%不知晓人群高血压治疗率25%--即75%不正规治疗人群健康意识差；缺乏对高血压的认识经济条件限制；治疗方法不当;血压监测缺失或不规范高血压治疗基本概念降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药降压治疗的益处脑卒中40%冠心病15%总血管事件30%国际30项20万人总结的大型随机对照试验表明：SBP10mmHg/DBP5mmHg降压治疗的益处脑卒中36%冠心病3%总血管事件34%中国4项大型随机对照试验表明：SBP9mmHg/DBP4mmHg非药物治疗是基础合理膳食控制体重体育锻炼戒烟戒酒平衡心理良好生活方式对健康的益处资料来源：中国高血压患者自我管理标准手册2008；中国高血压防治指南2005收缩压下降限制饮酒规律运动合理膳食减肥（10kg）2-4mmHg2-8mmHg4-9mmHg8-14mmHg5-20mmHg限盐合理膳食：限制盐罐子，6克盐/日；管好油瓶子，食用油25克/日；扩大粮袋子，谷类6两-1斤/日，粗细搭配；丰富菜篮子，500克蔬菜水果/日；迈开大步子，每日步行3公里/日。多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄尽量不吃鱼翅、鲍鱼喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝二两368毫克牛奶全脂40毫克脱脂4毫克戒烟限酒：吸烟者要戒烟；要防止吸二手烟（被动吸烟）被动吸烟的对象：家里：家人单位：同事公共场所：别人孕妇：胎儿吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病肺癌心脑血管病（心梗、脑血栓等）吸烟与肺癌Smoking&LungCancer吸烟对气道和肺的影响吸烟者的肺不吸烟者的肺吸烟导致牙周炎大人与小孩，吸烟对谁的危害更大？吸烟与胎儿吸烟有害健康控烟中三类关键人群•医生/医务人员、教师•政府官员•企业家、总裁——医生首当其冲限酒：中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联酒风代表作风，酒量代表胆量感情深，一口闷感情浅，舔一舔感情铁，喝出血。这些说法是不可取的。在基层改变起来很困难。要限量饮酒，适量少饮为好：白酒1两/日；红酒2两/日；黄酒半斤/日；啤酒1斤“少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首”，“饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄”，控制体重BMI（体重指数）=体重(公斤)/身高(米)2超重BMI24肥胖BMI28腰围男性:2.6尺90cm女性:2.4尺85cm腰围：自肋缘下和髂前上嵴的中线肥胖适量运动：生命在于运动，运动要讲科学！运动要因人而宜；循序渐进；持之以恒。运动有三原则：有恒、有序、有度。要掌握三、五、七原则：什么叫“三”呢一次3公里，30分钟以上；“五”呢一个星期最好运动5次；“七”呢就是运动到你的年龄加心跳等于170。可以选择的九种运动：快走、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、跳舞、扭秧歌、打太极拳。作广播体操最简单的运动是步行，尽量少开车或不开车高血压患者适合的运动类型步行慢跑太级拳游泳骑车策略指导行为改变从小量开始建议每天减少200千卡热量，每年可减少20斤。咨询指导要具体化以食物为基础进行指导心理健康指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。主要包括如下特征：1.智力正常；2.情绪稳定；3.自我意识良好；4.思维与行为协调统一；5.人际关系融洽；6.社会适应能力良好。保持心理健康1.要树立适当的人生目标，把生活目标定在自己能力所及的范围内，控制自己的欲望；2.要知足常乐，助人为乐、自娱自乐，保持愉快的心情；3.要采取乐观、开朗、豁达的生活态度；4.怀着一颗感恩的心，回报社会，帮助别人，快乐自己！心理平衡高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。要做到：勿生气、忍耐、笑对人生三个忘记：忘记年龄，忘记疾病，忘记恩恩怨怨离退休后采取“孙子疗法”怎么保持良好情绪？放松心情，缓解压力，保持乐观的生活态度：俗话说：“笑一笑，十年少；恼一恼，老一老”控制情绪，摆脱忧郁：恶劣的情绪会使血压升高抑郁是危险的疾病1998年由世界卫生组织提供的调查资料表明，抑郁已成为导致中国疾病负担最大的第2号疾病，位列心血管疾病之后以及恶性肿瘤之前，说明抑郁除了减少生命年限之外，更能损害患者的工作、学习和生活能力。抑郁是导致自杀的最主要原因在所有的抑郁症病人中，10%-15%的抑郁症病人自杀致死三分之二的抑郁患者表现有自杀观念抑郁已成为综合性医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比例达到9-20%住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发抑郁其它80%抑郁9-20%不同躯体疾病伴发抑郁症的比例脑血管意外20-40%帕金森氏病40%冠心病40%心肌梗塞45%高血压20%恶性肿瘤住院42%恶性肿瘤门诊33%类风湿性关节炎42%肾透析18-53%糖尿病33%甲减12-45%柯兴综合征19-36%功能性胃肠紊乱50%外科手术后22-32%老年住院病人36%老年门诊病人24%发病机制（一）性格特征＋不良社会心理因素边缘系统网状结构海马回五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺焦虑、抑郁、强迫、恐惧发病前往往有不良的社会心理因素刺激1.医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。2.亲朋好友、熟人死于心脏疾病。3.重大生活社会事件打击(如汶川特大地震)。4.人际关系紧张。5.工作、学习、生活中的巨大压力。6.来自经济方面的压力(全球金融危机、股票暴跌)。7.社会适应不良。8.情感方面的挫折(离婚、包二奶)。抑郁症的核心症状抑郁症病人往往具有下列核心症状：情绪低落兴趣缺失疲乏/精力缺乏[以心境低落为主，并至少有下列4项]：兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责，或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻性欲减退抑郁症诊断的症状标准[严重标准]社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果[病程标准]符合症状标准和严重标准至少已持续2周心理咨询和疏导抗抑郁药物百优解米氮平主要降压药物1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等2.受体阻滞剂：倍他乐克，博苏，康可等3.钙拮抗剂(CCB):络活喜，伲福达，波依定等4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：瑞泰，雅施达，蒙诺等5.血管紧张素‖受体拮抗剂(ARB)：科素亚，安博维，代文，美卡素等6.阻滞剂:高特灵，特拉唑嗪等人类从未停止探索新降压药物的脚步EuropeanHeartJournal(2011)32,2499–2506降压药发展史195019601970198019902007利尿剂β-阻断剂钙拮抗剂α-1-阻断剂ACE抑制剂AT1受体阻断剂(ARB)直接肾素抑制剂常用降压药物作用机制ClinicalandExperimentalHypertension.2010;32:35–42血管紧缩素原肾素肾脏直接肾素抑制剂β-阻断剂钙通道阻滞剂利尿剂血管紧缩素Ⅰ血管紧缩素Ⅱ血管紧张素受体阻断剂AT1受体动脉利尿剂有两类噻嗪类（双氢克尿塞）非噻嗪类（速尿、寿比山、武都力等）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）适用于：轻中度高血压、老年人单纯收缩压增高，高血压合并心力衰竭注意事项1、平时应少吃过咸的食物2、应用该类药物后部分患者出现血钾低，可以同时服用氯化钾片，平时注意吃一些含钾量较高的食物，例如橙汁、香蕉等。利尿剂注意事项：3、按照医生医嘱服用小剂量利尿剂，才一般不会明显影响血脂、血糖，例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。4、痛风患者使用后可能加重病情，所以不宜使用。利尿剂β受体阻滞剂（BB）β受体阻滞剂的种类很多，在降压治