高磷血症的治疗

高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾脏病，尤其是终末期肾脏病患者的常见并发症，可见于80%的透析患者。高磷血症的危害肾性骨病软组织钙化继发性甲状旁腺功能亢进皮肤瘙痒血磷控制目标在血液透析和腹膜透析病人，磷的靶目标范围是1.13mmol--1.78mmol控制血磷的意义肾脏病生存质量指导关于慢性肾脏病骨代谢临床实践指南建议，应严格控制血磷水平和钙磷乘积以改善慢性肾脏病患者生活质量及延长生存期。可见，控制或降低血磷水平已经成为透析患者管理的重要内容。高磷血症的治疗应对高磷血症：注重“少入多出”:限制磷的摄入增加透析排出使用肠道磷结合剂健康教育充分认识高血磷发生的原因和危害性合理的饮食治疗（基础治疗）控制磷的摄入量，每天不超过800~1000mg高磷的食物有：乳制品：奶类，优格，乳酪，优酪乳，发酵乳。干豆类：红豆，绿豆，黑豆。全谷类：莲子，薏仁，糙米，全麦制品内脏类：猪肝，猪心，鸡肫坚果类：杏仁，开心果，腰果，桃仁，瓜子，芝麻其他：蛋黄，鱼卵，可乐等。因高蛋白质食物中磷含量较高，而透析患者由于蛋白质消耗过多，对蛋白质的需求相对增加，每天需要约1.2g/kg的蛋白，因此在一定范围内限制磷的摄入量，控制高血磷的效果是有限的。8常见的高磷食物肉类蛋类动物内脏奶类坚果豆类全谷类口蘑汽水酵母粉（高磷食物：磷含量300mg/100g食物）9常见低磷食物冬瓜胡萝卜苹果梨粉丝凉粉油类海参警惕食物中磷酸盐添加剂食物中天然的磷，以有机脂的形式存在，体内不完全吸收（胃肠道吸收40-60%）食品添加剂及防腐剂中的无机磷酸盐有效吸收，可达100%，能够显著升高进行性CKD患者的血磷水平含有大量磷酸盐添加剂的食物：处理过的肉、火腿、香肠，鱼类罐头、烘烤的食物、可乐饮料及其他软饮料减少食物中磷含量的方法肉类和鱼类水煮后弃汤食用，可以减少磷含量约50%，而对蛋白质成分仅有很少的影响。高磷血症的治疗限制磷的摄入饮食磷的摄入应该控制在800-1000mg/d充分透析使用磷的结合剂无论含钙的或是不含钙、铝的磷结合剂都能有效降低血磷透析除磷血液透析每次可除去800mg磷每周除去800mgX3=2400mg磷腹膜透析每天可除去300mg磷每周除去300mgX7=2100mg磷充分透析血透过程中磷的清除受透析方案影响，如透析膜面积、血液净化方式（HDF)、血透频次、血流速度、治疗时间等。每天短时透析、夜间长时透析可以改善磷的清除。低钙透析降低透析液钙浓度，可以减少高钙血症的发生，为进一步含钙的磷结合剂的使用留有足够空间。我们可以考虑个体化的透析液方案，部分病人可以采用1.25浓度的钙透析液。磷结合剂单纯通过饮食限磷和（或）透析治疗,不足以有效治疗高磷血症，通常需要磷结合剂,清除过多的磷。磷结合剂治疗高磷血症简单易行，可有效降低血磷水平，在临床降低血磷方面具有举足轻重的作用。磷结合剂种类含铝的磷结合剂（20世纪60-70年代）含钙的磷结合剂（20世纪80年代）不含钙、铝的新型磷结合剂（20世纪90年代）含铝磷结合剂氢氧化铝和碳酸铝缺点：铝在体内潴留，损伤中枢神经系统、骨骼等，出现痴呆、铝骨病和难治性小细胞性贫血等症状仅用于其他治疗方法无效时短期治疗含钙磷结合剂碳酸钙醋酸钙其他：酮酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙碳酸钙与醋酸钙是常用的钙盐结合剂，含1000mg钙元素的碳酸钙可结合110mg磷，而醋酸钙可结合170mg磷含钙磷结合剂的用法作为饮食磷结合剂时，口服钙（像碳酸钙或醋酸钙）应当和食物一起服用。当提供额外钙以提供吸收时，应当空腹给（如就寝时间）。含钙的磷结合剂的剂量限制为钙元素补充,每日不应超过1.5g，包含食物中的钙元素每日不应超过2g开始剂量应以1~2片随饭服用较合理。碳酸镧日本学者报告，透析患者使用碳酸镧作为二线药物治疗难以控制的高磷血症具有良好的效果。但价格昂贵，尚未在国内上市及广泛使用。现山东省可以买到。碳酸镧碳酸镧作为一种非钙、非铝的磷酸结合剂，具有与传统结合剂同样降低病人血清中的磷酸盐水平的作用，而且不会导致血清钙的升高和产生严重副作用，耐受性也较好，具有更多的优势。司维拉姆盐酸司维拉姆是新颖的磷酸根结合剂，本品口服后不吸收，几乎100%以粪便排泄。它可作为钙盐的合理替代品，。也可利用其与骨化三醇结合的特点，控制患者体内的甲状旁腺素水平和代谢性骨病，而不会引起高钙血症或铝中毒。思维拉姆•可以有效地降低透析患者的高血磷，效果与醋酸钙、碳酸钙相似，但对血钙影响不大，从而使钙磷乘积降低•除降磷外，对降低血脂（总胆固醇及低密度脂蛋白）也有益处。其它的磷结合剂其它磷结合剂还包括碳酸镁，唾液磷结合口香糖，非金属负离子交换树脂MCL-196，含铁磷结合剂SBR759，烟酸、烟酰胺等，活性碳，在临床试验中均被证实可有效降低血透患者的血磷。结语高磷血症在透析患者中有相当高的发生率我们应当积极通过低磷饮食、充分透析、合理使用磷结合剂来降低血磷水平。相信随着新型磷结合剂应用于临床，高磷血症将得到更好的控制，可以改善透析患者生活质量。谢谢药物干预磷结合剂传统的磷结合剂（含铝、钙磷结合剂）含铝磷结合剂：氢氧化铝和碳酸铝缺点：铝在体内潴留，损伤中枢神经系统、骨骼等，出现痴呆、铝骨病和难治性小细胞性贫血等症状仅用于短期治疗和其他治疗方法无效含钙磷结合剂：碳酸钙（结合1mmol磷需钙2.02mmol）每日用量1~10g不等，口服后体内可吸收20.5~30%,约1/3患者可发生高钙血症醋酸钙（结合1mmol磷需钙0.73mmol）故醋酸钙是更有效的磷结合剂。、醋酸钙引发高钙血症的发生率明显低于碳酸钙。其他：枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙磷的生理功能与代谢生理功能构成的缓冲体系（HPO42-/H2PO4-）在维持体液的酸碱平衡中发挥着重要的作用细胞外磷酸盐是细胞内及骨矿化所需磷酸盐的来源代谢磷的吸收小肠上段。食物中磷的吸收率达60%～70%，低磷膳食时可高达90%。食物中钙、镁、铁、铝等金属离子过多，可与无机磷酸盐结合形成不溶性磷酸盐而影响磷的吸收。磷的排泄肾排磷约占磷总排出量的70%，其余30%的磷从粪便排出。故当肾功能衰竭时，可导致高血磷。传统磷结合剂有含铝磷结合剂和含钙磷结合剂，特别是含钙磷结合剂目前仍在使用。但应用这些磷结合剂可产生一些并发症如铝潴留和（或）高钙血症。含铝磷结合剂为高效磷结合剂，但由于铝制剂的毒性，特别是对中枢神经系统和骨的毒性，含铝磷结合剂不再用于长期降血磷治疗，仅限于其他治疗无效时短期使用。司维拉姆(sevelamerhydrochloride，SH)美国Genzyme公司2009年上市盐酸多聚丙烯酰胺磷酸盐结合剂，作用部位：四价铵离子多聚体优点：降磷效果与含钙结合剂相近；不易被肠道吸收，降低了应用含钙或铝的结合剂带来的不良反应；还具有多重效应（促进体内毒素排出、结合胆汁酸，降低血清总胆固醇增加高密度脂蛋白水平等）不足之处：能升高血清镁浓度，显著减少脂溶性维生素A、D、E、K等吸收；价格昂贵；用量较大等