光棒气管插管技巧

2020/2/241光棒气管插管技巧2020/2/2422020/2/243光棒（又称发光导丝、光索、光导管芯、lightwand）是一根可弯曲的金属导管，前端装有光源，尾部连接有电池和（或无）开关。2020/2/244适应症正常气道患者牙齿严重缺损的病例喉头位置较高，看不见声门的患者颈椎活动受限的患者张口受限的患者小下颌患者直接喉镜插管困难的病例适应症和禁忌症2020/2/245适应症和禁忌症禁忌症对上呼吸道异物、肿瘤、息肉、咽后壁脓肿、插管通路上存在易碎的脆弱组织等病例颈部结构明显异常、过度肥肿、颈部瘢痕等患者则应慎用。2020/2/246术前估计所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级2、甲颏距离3、张口度4、下颚前伸的能力5、喉镜检查2020/2/247术前估计术前传统的预测插管困难程度的方法并不适用于光棒插管。光棒插管困难时，除重新检查调整光棒折弯长度和角度外，还可采用托下颌、提舌、用喉镜辅助、适当调整头位等方法。2020/2/248术前准备一般准备病人的心理准备术前、麻醉诱导用药给氧和通气的设备或装置各种监测，如EKG、BP、P、SPO2、ETCO2吸引装置等2020/2/249术前准备插管准备光源充足的光棒适合管径的气管导管喉镜和多种镜片口咽或鼻咽通气道各种润滑剂如石蜡油、利多卡因凝胶等应急气道如喉罩等2020/2/2410光棒准备将光棒插入气管导管内，灯泡距离气管导管前端约5mm，导管及光棒均涂擦无菌润滑剂，再将光棒前端5~7cm处折弯成一定的角度(呈J型)，后端衔接口与气管导管轻轻固定，备用。2020/2/2411光棒前端折弯长度方法一：患者头后仰，下颌骨颏角至舌骨的距离即为光棒前端折弯的长度。王冬青，周永连，张雷波，等.光棒气管插管折弯方法的研究[J].临床麻醉学杂志，2006，22（1）：32-33.2020/2/2412光棒前端折弯长度方法二：患者去枕平卧，从门齿向侧面作一条与手术床的垂直线（门齿线），再从甲状软骨的最高点（喉结）作一条与手术床的垂直线（甲状软骨线），两条垂线之间的距离即为光棒折弯的长度。2020/2/2413光棒前端折弯角度光棒传统的折弯角度为90°，但Nishikama等研究认为，尽管90°弯曲可以获得良好的颈部透光性，但40°～60°的弯曲度才是光棒使用的最佳角度，此角度不仅颈部透光性良好，还能够降低气管插管的难度。NishikawaK,OmoteK,KawanaS,NamikiA.Acomparisonofhemodynamicchangesafterendotrachealintubationbyusingthelightwanddeviceandthelaryngoscopeinnormotensiveandhypertensivepatients[J].AnesthAnalg,2000,90:1023-1027.2020/2/2414光棒前端折弯角度王磊等研究也表明，60°弯曲的一次插管成功率高于90°，颈前光斑寻找时间也相对较快，退管时间和插管操作时间均明显缩短。由于角度变小，光棒的退出也相对容易。王磊，邓晓明，刘具会，等.Lightwand光棒插管在整形外科手术中的应用[J].中国美容医学，2009，18（1）：21-24.2020/2/2415我们认为光棒折弯长度和角度并不是固定的！应该个体化！根据患者的头颈活动度、喉头的高低、张口度、下颌前伸的能力，甚至体位做适度的微调。2020/2/2416诱导方法的选择正常的气道全麻快速诱导没有通气困难，仅有插管困难的患者清醒插管或快速诱导（短效的全麻药和肌松药）困难气管插管表面麻醉和清醒插管2020/2/2417插管方法患者去枕平卧位；关掉或调暗灯光；操作时，左手推开下颌，右手持光棒气管导管进入口腔。持光棒约后2/3位置，与口裂同一水平，其折弯部由口腔正中插入后再转动光棒90°置入。2020/2/2418注意初学者插管可采用先探（口咽腔）底再上提（会厌）的方法，避免盲目插管。2020/2/2419插管方法把持光棒位于口咽中线，观察颈部的光斑来调节光棒位置；调节光斑最亮处位于喉结下正中环甲膜处呈倒三角或向气管延伸时，右手持光棒保持不动，左手轻轻旋转导管送入气管内；2020/2/2420插管过程2020/2/2421插管过程2020/2/2422优点光棒插管操作简单，成功率高光棒插管时，只要将光棒弯成合适的形状，可不需要头颈部配合，利用颈部软组织透光的原理，只要在环甲膜处见到光斑，即可顺利将气管导管置入气管内。遇到困难时，除重新检查调整光棒折弯长度和角度外，采用托下颌、提舌、适当调整头位或用喉镜辅助等方法均能有效提高插管的成功率。2020/2/2423优点光棒插管安全，并发症少光棒位于导管内，并不直接接触口、咽腔粘膜，只要熟悉上呼吸道解剖，操作轻柔，并不易引起并发症。与直接喉镜插管相比，对血流动力学的影响不会比直接喉镜大。不用考虑血及分泌物的影响。2020/2/2424缺点过度肥胖或颈部瘢痕的患者不能在颈前看到清晰的光斑。需要在较暗的环境中完成气管插管操作。不能将其用于上呼吸道病变患者例如肿瘤、囊肿、咽后脓肿和创伤的患者。在清醒患者，可能发生咬伤操作者或损坏设备。2020/2/2425失败原因及解决办法光棒进入会厌谷原因折弯长度不够、折弯角度太大、舌下坠、会厌形态异常等。处理应退出后重新检查确定折弯长度和角度，或通过托下颌或应用直接喉镜协助抬高会厌，置入光棒，然后通过观察颈部光斑，调整送入气管。2020/2/2426失败原因及解决办法光棒进入食管原因折弯部分太长、角度太小或插入过深。处理应退出后重新调整折弯长度或角度，或将患者头向后仰，同时将光棒慢慢后退，使光棒滑入声门。2020/2/2427病例一2012-9-272020/2/2428失败原因及解决办法光斑位于颈部的两侧原因光棒方向不对，持光棒的部位较高。处理把持光棒约后2/3位置，插入前应记住光棒前端的方向，进入口内后尽量使光棒保持向前、正中的位置。也可用左手在门齿水平持光棒协助，即双手持光棒。2020/2/2429失败原因及解决办法光斑位置正确但气管导管推进困难或滑入食管原因喉头过高过硬、导管偏硬、润滑不够或光棒反复折弯导致太软等。处理应退出光棒重新检查。或喉镜观察确定导管位置。或将光棒从一侧绕过会厌进入声门。2020/2/2430病例二患者男，50+岁，甲颏距离6-7cm，喉头高，Cormack-Lehane分级3级脑出血：喉镜检查仅见部分会厌，上提会厌谷，无法窥见声门，McCoy喉镜反复试插，未果。最终逆行引导插管成功。剖腹探查：喉镜检查如上所述，即在喉镜辅助下，调整光棒前端角度约90度，紧贴会厌边缘，置入光棒，观察颈部光斑位置在声门下，再无法向前送入，即固定光棒位置，由助手轻轻旋转导管方置入气管。2020/2/2431注意事项适用于ID6.0mm以上的气管导管。导管内外及光棒表面均需充分的润滑。光棒前端不应超过气管导管开口，且下送时切忌暴力，防止损伤呼吸道。使用前认真检查。光棒导芯反复折弯易发生断裂；光棒灯泡上的小帽也可能脱落。重复使用需严格消毒，避免交叉感染。2020/2/2432临床病例病例三面部及颈部大面积疤痕增生，畸形，头颈部后仰受限2020/2/2433临床病例病例四无牙或缺牙患者2012-3-282020/2/2434病例五--全身硬皮病患者2012-3-82020/2/2435病例五—呼吸道大出血患者2011-12-72020/2/2436成功的秘诀Maintainproperheadposition,stayinmidlinePerformjaw-lifttoelevateepiglottisPractice,practice,practice!保持适当的头部位置，即留在中线通过各种方法比如托下颌可以抬高会厌实践，实践，再实践！2020/2/2437