爱婴医院评审实施方案1、评审的目的:1、母乳喂养;2、促进自然分娩;3、保障婴儿安全。2、检查的时间表:9月23日下午区级检查;12月份市级督导抽样20%,采取一票否决制(如果抽样中番禺区任何一家医院不合格,全区医院将全部否决);2015年3月省抽样复核5%;2015年4月国家暗访、复核。3、评审方法:80分以上为合格,每3年复评1次。4、检查的范围:1、资料的检查;2、环境设施;3、人员培训方面;4、对母婴的询问及抽查。5、评审产生的影响:国家可能会将爱婴医院的评审纳入为三级甲等医院评审的前置条件(如果无“爱婴医院”的称号,将无法获得三甲医院评审的资格);目前国家有此方面的意向,但暂无相关的文件。6、实施方案:(各个科室分工)1、医务科:(1)成立领导小组,技术指导小组,要有文件,包括职责分工;(2)爱婴医院年度计划、总结、督导等相关材料;(3)制订我院的《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》、《医疗机构新生儿安全管理制度》,且做成制度上墙;(办公室配合)(4)召开爱婴医院评审全员动员大会;(办公室配合)(5)举行爱婴医院全员培训会议,有培训资料,照片,签到表。我院今年新入职职工不少于18小时的培训;对产科、儿科、行政、后勤等职能科室不少于(办公室配合)(6)制作全院人手一份的母乳喂养宣传资料。(请妇产科协助提供)2、质控办:(符合剖宫产指征,医学指征合格率达到90%以上;)(1)制定产科、儿科医疗质量管理指标(有逐月的住院期间纯母乳喂养率,非医学需要剖宫产率);查阅剖宫产登记记录或分娩登记本,我院自产科开业以来近1年非医学需要剖宫产率是否实现逐年降低。(2)制订降低剖宫产率的制度及措施,检查制度落实情况,了解2013-2014年剖宫产率。(3)查阅病历:a、除有医学指征的新生儿外,80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。查阅产科、儿科病程和护理记录;抽查10份病历(2014年某月剖宫产3份、正常产3份、母婴分离3份、糖尿病1份);b、母婴同室,母乳喂养要有医嘱;早接触、早吸吮情况,要有记录(时间、持续时间);c、人工喂养是否有适应症:儿科病程是否有记录加奶适应症,是否有临时医嘱(如:加奶10ml,加5%葡萄糖水10ml),加奶护理记录是否(如13点加奶10毫升)与医嘱一致,新生儿大小便次数记录,新生儿体重的观察记录。b、母婴分离的病历:母婴分离的原因记录在病程记录里,护理记录:母亲开始挤奶的时间、方法、奶的储存。3、妇产科、儿科:(1)制定母乳代用品配置和使用管理制定。(儿科、产科)(2)妇产科负责孕校资料的准备。(3)各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容;母乳喂养指导纳入常规护理工作程序。(儿科、产科)(4)妇产科提供母乳喂养的相关资料。(5)儿科、妇产科做好医护人员的内部母乳喂养知识培训,要有培训资料、课件、照片和签到表。80%以上的产科、儿科医护人员能正确回答80%以上有关母乳喂养问题。(6)产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。询问产科医护人员是否接受过相关培训,查阅培训记录。(7)医院所有职工(包括后勤人员)都要知道我们医院正在评比爱婴医院,能说出每年有培训。(8)产科现场询问和电话回访一定数量的孕产妇(各占50%)在产科门诊、孕妇学校、产科病房等处获得母乳喂养知识和技能情况。(9)产科对9月12日下午要来做产检的孕妇,提前电话进行一对一的宣教。并实行免挂号费的优惠。4、办公室、信息科:(1)制作创建爱婴医院的横幅悬挂于院内,制造爱婴医院的氛围。(2)负责我院门户网站的相关宣传。(3)制作母乳喂养相关宣传资料。5、总务科:(1)院内小卖部不能有奶瓶、奶头、奶粉(特别是0-6个月的奶粉)。(3)产科设置规范的配奶区。(4)如果使用一次性奶杯、奶嘴是否符合国家一次性医疗用品规定(具有三证)。(5)医院所有职工(包括后勤人员)都要知道我们医院正在评比爱婴医院,能说出每年有培训。(6)母乳代用品必须从正规零售渠道购买,保留购买的发票。不能接受馈赠及赞助。需要加奶的新生儿,奶粉医院提供。检查方法:查看医院购买奶粉的购物小票和发票,奶粉有效期,领取奶粉有遮盖品牌,要有领取使用记录。(包括我院医护人员也不知道奶粉的品牌)。