讲课肝性脑病

肝性脑病hepaticencephalopathy嘉定中心医院消化内科张慧定义肝性脑病又称为肝性昏迷(hepaticcoma)是严重的肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要的临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。病因大部分是由各型肝硬化(70%)部分由门体分流手术小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段极少部分是由原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染所致发病机制一、氨中毒学说二、假性神经递质与氨基酸不平衡学说三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ)复合体学说四、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用五、星形细胞功能异常学说六、其他学说锰离子、5-羟色氨、内源性阿片系统。一、氨中毒学说（一）氨中毒的诱发因素（二）氨对神经系统的毒性作用氨的形成和代谢机体清除氨的主要途径氨对神经系统的毒性机理血氨的来源主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨肠道最重要，每日产氨大约4g，大部分是由尿素经肠道的尿素酶分解产生，小部分是食物中的蛋白质被肠菌氨基酸氧化酶分解产生。氨在肠道的吸收受肠道pH值的影响。肾脏产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，也受肾小管液pH值的影响。骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。机体清除氨的主要途径合成尿素，在肝经鸟氨酸循环以尿素或氨盐的形式由肾脏排出合成谷氨酸和谷氨酰胺（脑肝肾）经肺直接呼出氨中毒的诱发因素1.上消化道出血最常见2.低钾性碱中毒呕吐、腹泻、利尿不当3.低血容量与缺氧4.高蛋白饮食5.便秘6.感染7.其他药物、创伤和低血糖等因素。镇静类药物直接抑制中枢的物质，且肝病时中枢敏感性增高，低剂量的这些药物都可诱发肝性脑病氨对神经系统的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢血氨过高可抑制丙酮酸脱氢酶的活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰大脑的三羧酸循环。大脑在解毒过程中消耗α-酮戊二酸和ATP导致大脑细胞能量供应不足，导致功能紊乱出现肝性脑病。二.假神经递质学说一假神经递质的生成苯丙氨酸芳香族氨基酸脱羧酶苯乙胺β-羟化酶苯乙醇胺苯丙氨酸羟化酶酪氨酸芳香族氨基酸脱羧酶酪胺β-羟化酶羟苯乙醇胺酪氨酸羟化酶多巴多巴脱羧酶多巴胺多巴胺β-羟化酶去甲肾上腺素正常神经递质及假性神经递质生成途径二假神经递质毒性作用假神经递质↑取代正常神经神经冲动传递受阻引发脑病三、血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展1.血浆氨基酸失衡的表现血浆芳香族氨基酸(AAA)升高支链氨基酸(BCAA)减少正常:支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5肝功能衰竭时：BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.22.血浆氨基酸失衡的发生机制肝功能障碍血浆胰高血糖素增强组织蛋白分解代谢芳香族氨基酸释放入血胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸3.氨基酸失衡引起脑病的机制苯丙aa酪aa色aa血脑屏障AAA↑BCAA↓临床表现取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致。一般根据意识障碍的程度，神经系统表现和脑电图的改变，将肝性脑病分为四期。肝性脑病临床分期分期意识状态神经系统改变脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，但应答准确。可出现扑翼样震颤轻度变化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。异常三期（昏睡期）昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算力尚失。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。明显异常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能唤醒。无法引出扑翼样震颤。明显异常辅助检查一、血氨正常人空腹静脉血氨为40-70微克/dl动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍慢性肝性脑病尤其是门体分流者多有血氨增高急性肝性脑病血氨多正常辅助检查二、血清氨基酸测定支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。辅助检查三、脑脊液的检查压力一般正常蛋白可能增高细胞数正常谷氨酰胺和色氨酸增多，两者与昏迷的程度密切相关。辅助检查四、脑电图检查脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。I期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的α节律（8-13次/秒）变为θ节律（4-7次/秒）II期脑病出现δ波（1-5次/秒）III期脑病常出现三相波，并在昏迷期消失。三相波的出现常提示预后不良。辅助检查五、诱发电位在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。包括视觉诱发电位（VEP)、听觉诱发电位（AEP)和躯体诱发电位（SEP)。SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。六、心理智能测定对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。常用数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计算，便于随访。诊断①严重肝病和（或）广泛门体侧支循环②有肝性脑病的诱因③精神紊乱、昏睡或昏迷④明显的肝功能损害或血氨增高，扑翼震颤，典型的脑电图改变有重要的参考价值。对肝硬化患者进行常规的心理智能检测可发现亚临床肝性脑病。鉴别诊断以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，精神错乱患者应注意肝性脑病的可能。肝昏迷还应与中枢神经系统病变（感染，脑血管意外、肿瘤、外伤）、糖尿病昏迷、中毒等相鉴别。治疗一、消除诱因及时控制上消化道出血和感染，避免快速、大量排钾利尿和放腹水；注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。二、减少肠内毒物的生成和吸收1.调整饮食2.清除肠道含氮物质灌肠3.口服不吸收双糖降低结肠pH值乳果糖4.口服抗生素抑制肠道细菌生长新霉素、甲硝唑5.调节肠道微生态环境治疗三、促进氨的代谢清除1.鸟氨酸门冬氨酸2.精氨酸3.鸟氨酸α-酮戊二酸4.谷氨酸钠和谷氨酸钾5.苯甲酸钠6.苯乙酸钠治疗四、纠正氨基酸代谢紊乱五、GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼六、其他治疗肝性脑病的药物左旋多巴七、改善脑水肿八、人工肝九、肝移植预后诱发因素明确且容易消除者预后较好。肝功能较好，作过分流手术，由于进食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑病预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能较差，预后差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。