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骨样骨瘤影像诊断周玲2017.10.26概述•骨样骨瘤是一种良性成骨性肿瘤；骨样骨瘤是一种良性成骨性肿瘤；•好发年龄，30岁以下青少年；•性别：男性、女性比为2:1‘•好发部位：长管状骨多见，也可见于脊柱的附件，以胫骨、股骨最常见•临床：夜间痛，服用止痛药可以减轻病理•大体病理分型：皮质型、骨松质型、骨膜下型•病灶可以完全位于骨皮质内，也可以在皮质的内侧面，皮质与骨膜间，或在松质骨内•长骨的病变多在皮质内，短骨的病变常在松质骨中，脊柱的病变侧常位于椎弓或小关节突•肿瘤呈卵圆形/圆形，周围骨质有清楚的边界及硬化•大多数是肉芽肿型，切面砂粒炎均质性棕红色病理•组织学检查•由骨组织、骨样组织混合而成，富于血管基质，•中期在成骨细胞间有骨样组织沉积，并有不同程度的钙化•成熟期，特征为致密的不典型的骨小梁形成，即非板样也不是纺织状骨样骨瘤发展分期•发展过程分三个阶段：初期、中期、晚期（成熟期）•初期：镜下间成骨纤维及母细胞为主，伴有丰富的血管，但骨质形成稀少，瘤巢体积较小•中期：形成成骨样组织较多，有不同程度的钙盐沉积，瘤巢中心出现钙化斑影，此为典型表现•晚期：以网织骨为主要成分，表现为高密度骨化影•也有简单分为活动期静止期病理病理：•镜下所见：•由骨母细胞机器产生的骨样组织•新生骨小梁混合而成，•富血管性支持组织临床症状与体征•病程有特征性，疼痛出现较早，病初期为间歇性疼痛，夜间疼痛或夜间疼痛加重，且症状多数在服用水杨酸类药物后速速缓解•后期疼痛加重，呈持续性，任何药物不能使之缓解，疼痛多局限•软组织可肿胀，但受累区很少•少数宁日也可以没有疼痛症状•病灶较小时，疼痛可伴有血管运动型反应，如皮温增高和多汗•疼痛不一定限于患区，也可以放射至临近关节影像学表现——X线与CT表现•骨皮质型：•瘤巢位于骨皮质内的圆形或椭圆形，小的低密度阴影，•其内可以见到高密度点状钙化•外围有致密的反应骨，反应范围一般呈所形，也可呈不对称装，严重时可将瘤巢掩盖而不显示•以薄层、多平面重建显示病变清楚•活动期时，增强扫描，瘤巢可有强化影像学表现——X线与CT表现骨松质型：瘤巢位于松质骨内，仅在瘤巢周围有轻度至中度硬化边缘，瘤巢中央可出现更换，也可由骨膜反应髓腔型：骨内膜增生硬化较明显，可使髓腔变窄影像学表现——X线与CT表现•骨膜下型（骨膜旁型）：少见，瘤巢周围有轻度硬化，中央瘤巢可使骨皮质表现有轻度压迹影像学表现——X线与CT表现CT可以清楚显示瘤巢的大小、位置和中心的钙化，瘤巢中心血运丰富，增强后有明显强化；多平面重建薄层，可以多方位清楚瘤巢及局部骨皮质情况，目前由于平片。复查以平片为主，经济负担低。影像学表现——X线与CT表现左图平片，右图CT冠状位重建•典型的表现为瘤巢多为小于2cm，•呈圆形或椭圆形透亮区，•半数以上内部件更换或骨化现象，周•围反应性骨质硬化，骨小梁模糊。CT图皮质型平片松质骨型平片髓腔型发生于脊柱影像学表现——MRI•瘤巢在T1加权像上呈低到中等信号，在T2加权像上呈低、中等或高信号，内部钙化或骨化明显者则大部分为低信号•周围反应性骨质硬化呈低信号，增强后多数瘤巢强化明显，少数瘤巢可呈环状强化。•瘤巢所在骨皮质增厚放射性核素扫描•活动期表现为广泛的放射性核素浓聚•由于瘤巢和反应区均摄取放射性核素，所以核素浓聚范围大大超过X线所示的瘤巢范围T1WIT2-tirmT1WIT2-tirm左图T1WI有图T2WI典型病例1•病人男性，19岁，•临床症状：无诱因右大腿间歇性疼痛，以夜间疼痛加重为著，口服止痛药物可缓解，无红肿热痛，活动无受限。病史一年。无病理诊断，拟北京积水潭医院手术。影像表现•X线片：股骨中段局限性骨皮质增厚，中心区隐约见骨密度减低区，边缘模糊•CT：右股骨中段骨皮质局限性增厚，后部见直径约6mm骨密度减低区，内无钙化，周围无硬化边•MRI：T2-tse-fs-dixon序列，骨皮质增厚，在后部见小圆形高信号，直径约6mm，边缘清楚，周围见少许稍高信号；t2-tirm序列显示骨髓腔呈高信号，范围达股骨上下干骺端，瘤巢为椭圆形高信号，周围少许晕样稍高信号，内后骨膜均匀线样稍高信号软组织信号正常平片左图CT轴位右图CT重建上图T2dixon左下图T1WI右下图T2-tirm典型病例2•女性12岁•临床症状：右侧前臂疼痛半年，查体，局部皮肤稍红胀，白细胞不高第一次平片CT图像CT图像骨窗MRI图像诊断要点•青少年多见•男性多于女性•好发于长管状骨，股骨、胫骨多•临床表现，夜间疼痛、夜间疼痛加重，服用止痛药后迅速缓解（水杨酸类药物）•影像表现：瘤巢，小于2cm圆形/椭圆形伴中心工会及周围反应性骨质硬化鉴别诊断鉴别诊断单发内生骨疣•无周围硬化•无疼痛•手、足短小骨多发•无图片鉴别诊断•骨母细胞瘤：•病理组织学上，细胞特征几乎一样，只是骨母细胞瘤的骨母细胞更丰富，新生血管更多，鉴别困难；•鉴别点，瘤巢位于皮质内，小于2cm，反应性骨硬化多，临床典型疼痛特征；•骨母细胞瘤的病灶大，位于骨松质多，反应性骨硬化壳较薄，以脊柱多见，尤以椎弓根易先受累。鉴别诊断•动脉瘤样骨囊肿•好发长骨干骺端及脊椎骨附件•大小不一，薄壳•与周围骨质分界清楚，其内有骨嵴/间隔•骨皮质硬化不明显有劳损病史鉴别诊断•Brodie脓肿•低密度的“巢”样影，多位于髓腔/松质骨；多有感染史，局部红肿热痛的炎性表现，常反复发作，注射造影剂无强化。•骨样骨瘤：瘤巢多位于骨皮质；无感染史，局部无红肿热痛的炎性表现，瘤巢血运丰富，可明显强化。病人有感染病史及临床鉴别诊断慢性硬化性骨髓炎（Garre型)疼痛性质与骨样骨瘤不同，为间歇性；骨干皮质广泛增生，对称性；一般无脓肿及死骨，无瘤巢，髓腔可狭窄闭塞。髓腔狭窄闭塞淋巴瘤治疗原则•非手术治疗•症状轻不能手术的，水杨酸对症治疗，3--5年瘤巢骨化，症状消失•手术治疗•整块切除（彻底），局部刮出（易复发）•术中CT型臂导航，准确定位病灶，实时验证，使手术创口减小，复发率减低。骨样骨瘤影像——X线CTMRIPET/CT小结•X线、CT容易漏诊；MRI容易误诊•没有瘤巢的病灶也要引起注意•瘤巢是确诊骨样骨瘤的关键•X线平片仍然是诊断骨样骨瘤的重要检查方法•CT是显示瘤巢的最佳方法•MRI能敏感显示瘤巢周围骨髓内及软组织的炎性水肿，但是可能造成误诊，结合平片或CT可以做出准确诊断•治疗原则：非手术与手术，手术可刮出，可整块切除谢谢！