第三节消化性溃疡病人的护理

第四章消化系统疾病患者的护理第三节消化性溃疡病人的护理病例男，24岁，5年来经常于餐后3-4小时出现上腹部烧灼痛,严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心，呕少许当日食物及水，无胆汁。为确诊来院,查体：一般状态佳，巩黄（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛，肠鸣音3次/分。问题：该患者可能的诊断是？学习目标•掌握：1.消化性溃疡的定义、病因；2.消化性溃疡的临床表现及并发症；3.消化性溃疡的药物治疗、饮食护理及用药护理。•熟悉：消化性溃疡的辅助检查及健康教育•了解：消化系统的发病机制（一）概述•消化性溃疡（PU）：主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。•胃溃疡(GU)•分类•十二指肠溃疡(DU)学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题流行病学•消化性溃疡是全球性的多发病，但在不同国家、不同地区，其发病率可相差悬殊。本病在我国人群中的患病率尚无确切资料。•消化性溃疡可发生在任何年龄，以中青年最常见，DU多见于青壮年、GU多见于中老年，后者发病年龄的高峰比前者推迟约10年。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题流行病学消化性溃疡均好发于男性。国内资料显示，男女之比在十二指肠溃疡为4.4～6.8:1，胃溃疡为3.6～4.7:1。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，两者之比为1.5～5.6:1，但在胃癌高发区则胃溃疡多于十二指肠溃疡。绝大多数西方国家中也以十二指肠溃疡多见；但日本胃溃疡多于十二指肠溃疡。自80年代以来，消化性溃疡者中老年人的比率呈增高趋势。这与国外报道相似。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题【病因和发病机制】侵袭性因素黏膜防御因素学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题防御保护因素胃粘膜屏障胃粘液／碳酸氢盐屏障胃肠粘膜壁丰富的血液供应细胞更新前列腺素表皮生长因子胃屏障学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题损害攻击因素•幽门螺杆菌(Hp)感染－最主要•◆胃酸－胃蛋白酶的自身消化作用•药物因素：◆非甾体类抗炎药（NSAIDs）和抗癌药物•胃、十二指肠运动异常◆胆汁反流、不良饮食行为学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题损害攻击因素•遗传因素•应激和心理因素◆精神紧张、焦虑、过度劳累•其他：◆吸烟◆食物的化学性和机械损伤学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题一．幽门螺杆菌感染（Hp）Hp是一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋形。人的胃粘膜是它的自然定植部位。Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有尿素酶，分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护层.学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题一．幽门螺杆菌感染（Hp）Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡.1.Hp借其毒力因子的作用,在胃粘膜定植,诱发局部炎症和免疫反应,损害局部粘膜的防御/修复机制.2.Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌,增强了侵袭因素.学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题一．幽门螺杆菌感染（Hp）致病机制Hp作用于胃粘膜的G细胞、壁细胞，导致胃酸↑胃粘膜的屏障功能削弱损伤胃粘膜GU在十二指肠胃上皮化生处定植使十二指肠碳酸氢盐分泌减少损伤十二指肠粘膜十二指肠粘膜屏障削弱DU学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题NSAID导致消化性溃疡的机制为：NSAID透过细胞膜弥散入胃、十二指肠粘膜上皮细胞内NSAID产生细胞毒损害胃、十二指肠粘膜屏障DU抑制胃粘膜内前列腺素E合成削弱对胃粘膜保护作用GU学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题胃酸和胃蛋白酶致消化性溃疡的机制为胃液pH在4以下胃蛋白酶活性↑胃酸才会损害胃、十二指肠粘膜粘膜防御和修复功能遭到破坏时消化胃、十二指肠粘膜GUDU学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题•是否长期服用非甾体类抗炎药•是否遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激•有无慢性胃炎、肝硬化及慢性肾衰竭等•有无长期饮浓茶、咖啡、食用过冷、过热及过于粗糙的食物•是否嗜烟酒•有无家庭聚集现象健康史学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题消化性溃疡的疼痛的三大特点：1.慢性过程：腹痛长期反复发作，可达数年至十数年。2.周期性发作：发作与缓解期相交替，发作期可为数天、数周或数月，继以较长时间的缓解，以后又复发。季节性发作，多在秋冬或冬春之交发病。3.节律性疼痛：多数病人上腹痛具有节律性，节律性的消失提示可能发生并发症。临床表现学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛特点的比较胃溃疡十二指肠溃疡部位中上腹或剑突下偏左中上腹或中上腹偏右时间性质常在餐后约1h发生，经1～2h后逐渐缓解，较少发生夜间痛多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感常在两餐之间，至下次进餐后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛，部分病人于午夜发生，称夜间痛多呈灼痛、胀痛或饥饿样不适感节律性进食-疼痛-缓解疼痛-进食-缓解学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题•上腹痛：消化性溃疡的主要症状；•其他症状：上腹饱胀、嗳气和反酸；•特殊类型的消化性溃疡：复合溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡老年消化性溃疡无症状溃疡临床表现学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题并发症出血：最常见学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题穿孔学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题•出血—周围循环衰竭、低血容量性休克•穿孔—急性：剧烈腹痛、大汗淋漓、烦躁不安；腹膜刺激征：腹肌强直、压痛、反跳痛•幽门梗阻—暂时性梗阻：幽门部痉挛、炎性水肿；持久性：瘢痕收缩—上腹饱胀、餐后加重、反复大量呕吐、酸性食物；•幽门梗阻特征表现：空腹振水音、胃蠕动波、空腹抽出胃液量200ml学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题幽门梗阻学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题癌变少数胃溃疡可癌变。对长期慢性胃溃疡病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕癌变。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题癌变学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题消化性溃疡有周期性发作和节律性疼痛的特点，易使病人产生焦虑、急躁情绪；当合并上消化道出血等并发症时，病人可表现为紧张、恐惧等心理；慢性经过，反复发作及担心溃疡癌变，易使病人产生焦虑、抑郁、恐惧等心理。心理-社会状况学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题•胃镜检查：确证消化性溃疡的首选检查方法；•X线钡餐检查；•幽门螺杆菌检查侵入性检查非侵入性检查•粪便隐血试验。辅助检查学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题胃镜检查学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题胃镜检查学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题龛影X线钡餐检查学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题•目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发和防治并发症；•一般治疗：建立健康的生活方式，注意劳逸结合，戒烟酒。•治疗消化性溃疡的药物：（1）碱性抗酸药：具有中和胃酸作用。（2）抑制胃酸分泌的药物（3）保护胃黏膜药物治疗要点学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题药物•抑制胃酸的药物：•碱性抗酸剂—中和胃酸：氢氧化铝、铝碳酸镁•抑制胃酸分泌的药物：H2受体拮抗剂和质子泵保护剂•保护胃黏膜的药物：硫糖铝和枸橼酸钾、前列腺素类药物—米索前列醇学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题常用抑制胃酸分泌的药物药物种类常用药物作用机理H2RA西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁选择性竞争H2受体，使壁细胞分泌胃酸减少。PPI奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑抑制胃黏膜壁细胞泌酸过程及质子泵活性学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题治疗要点根除HP三联治疗的方案PPI或胶体铋剂加两抗生素抗菌药物奥美拉唑20mgBid克拉霉素500~1000mg/d兰索拉唑30mgBid阿莫西林1000~200mg/d雷贝拉唑10mgBid夫南唑酮100mgBid枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)240mgBid甲硝唑800mg/d上述剂量分2次服，疗程7天学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题•非甾体消炎药溃疡的防止；•外科手术指征:（1）大出血经内科治疗无效（2）急性穿孔（3）瘢痕性幽门梗阻（4）胃溃疡癌变（5）顽固性溃疡治疗要点学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理诊断及合作性问题疼痛：上腹痛与胃酸刺激溃疡面引起化学炎症反应有关营养失调：低于机体需要量上消化道出血焦虑与溃疡反复，迁延不愈或出现并发症有关潜在并发症上消化道出血潜在并发症上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理措施5一般护理并发症护理病情观察用药护理心理护理健康指导学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题一般护理1．休息与活动溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息，以缓解疼痛等症状。溃疡缓解期，鼓励病人适当活动，劳逸结合，以不感到劳累和诱发疼痛为原则，避免餐后剧烈活动。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题一般护理2．饮食护理（1）进餐方式：①规律进食，定时定量；②少食多餐，避免过饱；③细嚼慢咽。④避免餐间零食和睡前进食学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题一般护理2．饮食护理：（2）食物选择：①应选择营养丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。②在溃疡活动期，应以面食为主，不习惯面食者以软米饭或米粥替代。③可适量摄取脱脂牛奶,宜在两餐之间，但不宜多饮。④脂肪摄取也应适量。⑤避免食用生、冷、硬及粗纤维多的刺激性食物如洋葱、芹菜、韭菜、油炸食物以及咖啡、浓茶、及辣椒等。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题病情观察观察疼痛的规律和特点。监测生命体征及腹部体征的变化，及时发现并发症。对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔的发生。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题对症护理腹痛除按常规给予护理外，还应注意：①帮助病人认识和去除病因，对服用非甾体类抗炎药者，应立即停药；避免暴饮暴食和进食刺激性食物；对嗜烟酒者，制定戒烟酒计划。②指导病人缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡表现为空腹痛或夜间痛时，应指导病人进食碱性食物，或遵医嘱服用制酸剂；也可采用局部热敷或针灸止痛等方法。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题用药护理药物种类常用药物不良反应注意事项碱性抗酸剂氢氧化铝铝碳酸镁骨质疏松、食欲不振、软弱无力、便秘餐后1h和睡前服用，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服Ｈ２受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁偶有精神异常、性功能紊乱一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹等餐中或餐后即刻服用，或将一日剂量在睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔１h以上。静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑头晕荨麻疹、皮疹、瘙痒及头痛等偶有头痛和腹泻避免从事高度集中注意力的工作较为严重不良反应时应及时停药1．抑制胃酸药物用药护理药物种类常用药物不良反应注意事项硫糖铝硫糖铝便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡宜在进餐前1h服用、不能与多酶片同服，以免降低两者的效价前列腺素类药物米索前列醇腹泻、子宫收缩孕妇忌用胶体铋枸橼酸铋钾舌苔发黑、便秘、粪便呈黑色、神经毒性餐前半小时口服，吸管直接吸入，不宜长期使用2．保护胃黏膜药物用药护理3．根治幽门螺旋杆菌的治疗质子泵抑制剂或胶体铋为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联治疗方案。初次治疗失败者，