血脂异常的调脂治疗举例分析及其合理用药10328

血脂异常的调脂治疗举例及合理用药顼志敏XuZhimin阜外心血管病医院中国医学科学院北京协和医学院例1患者，男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。例1入院查体：血压138/90mmHg，HR88bpm,心、肺（--）。ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常诊断：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）极高危患者（ACS,吸烟，男，61岁）治疗：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，卡托普利12.5mgBid,倍他洛克25mgBid,阿托伐他汀40mgQn，消心痛15mgTid低分子肝素60mgSCq12h1周时无不适感觉,血压110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院6周时无不适感觉,血压120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置变浅血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查6月时有时心悸,血压120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)继前治疗，其中倍他乐克50mgBid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案例1：分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应70mg/dL(1.8mmol/L)。（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信。（3）他汀类是“ABCDE”二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人，越应强化治疗。例1：分析：（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。（6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂。例1：分析：（7）调脂幅度较大的他汀类：阿托伐他汀10-40mgQn辛伐他汀20-40mgQn罗苏伐他汀5-10mgQn匹伐他汀2-4mgQn（8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大CHD的ABCDE疗法AspirinAnti-anginaACEIB-受体阻滞剂/抗高血压(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol调脂疗法(Cholesterollowering)饮食Diet、Diabetescontrol锻炼教育Exercise&Education当前调脂主则针对高危人群首选他汀类药物LDL-C低比高好例2患者女性58岁多饮多尿半年体检：BP140/87mmHg、HR70次/分，腰围84cm，BMI25.3kg/m2，空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，HbA1c8.0%血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG190mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。例2诊断：糖尿病2型(冠心病等危征)代谢综合征高危患者例2处方：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀20mgQn，替米沙坦80mgQd，阿卡波糖50mgTid，二甲双胍0.25Tid配合改善生活方式4周后血压126/80mmHgHR72次/分腰围82cmBMI23.3kg/m2空腹血糖5.8mmol/L餐后2小时血糖7.2mmol/L血脂：血LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。例2分析：（1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（2.6mmol/L），其次使TG（1.7mmol/L）和HDL-C（1.29mmol/L）全面达标。（2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标(6.1mmol/L)。（3）替米沙坦80mgQd，既使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。例2分析：（4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。糖尿病患者有大量的冠心病事件,许多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS等几个试验被证实，同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标在UKPDS中,强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件(如视网膜病变)，但是却不能显著减少大血管事件(如心梗和中风)的发生由于有效的血糖控制仅轻度改善LDL-C或HDL-C，这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求糖尿病患者需要调脂治疗AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者调脂治疗结论例3患者:男性76岁病史：高血压30年，最高BP190/116mmHg,吸烟40年、已戒烟10年,正服“复降片”2片Bid体检：BP160/60mmHg、HR80次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。例3诊断：高血压：3级中危患者血脂异常：混合型中危患者例3处方：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，6周后血压：150/60mmHg，HR76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。例3分析：（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均达标。（2）并使血压接近达标(150/60mmHg)。例3分析：（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。例3分析：(5)长期用药的安全性较好的他汀：氟伐他汀40mgQn血脂康0.6Bid(Qn)普伐他汀20-40mgQn舒降之20mg-40mgQn综合调脂净效应（1）有效性疾病危险（2）安全性药物不良反应风险药物不良反应他汀重要不良反应：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK,2/万)横纹肌溶解,肾衰致死(2/百万)不良反应分类：1类：剂量过大引起2类：机体过敏所致其他（3类？）：药物之间相互作用PRIMO:小结大剂量他汀类药物治疗出现肌肉症状有多个危险因素：使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史高CK史或常规体力活动强度增加使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史不能解释的肌肉痉挛甲状腺功能减低(未治疗)合用药物的数量增加或相同代谢途径的合并用药对这些因素的评价有助于检出高危病人对有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀References1.NCEPExpertPanel.JAMA2001;285:2486–97他汀药物不良反应50%药物通过细胞色素(CY)P4503A4代谢25%药物通过CYP4502D6代谢18%药物通过CYP4502C9代谢药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加他汀类药物及其他药物的代谢途径CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4对乙酰氨基酚氟伐他汀安定阿米替林氯胺阿托伐他汀咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N-去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷红霉素非那西丁华法令奥美拉唑美托洛尔非洛地平苯妥英去甲替林利多卡因奋乃静洛伐他汀鹰爪豆碱辛伐他汀普萘洛尔奎尼丁硫利达嗪维拉帕米华法令环孢素硝苯吡啶Emst,M.etal.Pharmacotherapy1998;18:463-48Hoffman,HS.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouweretal.(1994)ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人）瘦弱体型多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）围手术期（即外科手术前后）酗酒同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。调脂趋向他汀强化降LDL-C：探索新药剂量加大联合用药提高LDL-C达标率综合调脂——降LDL-C——升HDL-C10204080LDL-C降幅(%)mg他汀-10-20-30+10mg-6%+20mg-6%+40mg-6%-40-50他汀类的“6规则”LeitersdorfE.Eur.HeartJ.2001(Suppl)3:E17-E23阿托伐他汀洛伐他汀20mg40mg80mg20mg40mg80mg辛伐他汀40mg80mg40mg80mgLDL-C降幅%10mg20mg40mg80mg-60-50-40-30-20-10010mg20mg40mg80mg0.00.51.01.52.02.5转氨酶升高(患者%)他汀剂量加倍的风险/利益比3826.927.425.24.544.684.764.8405101520253035406121824周达标患者百分比（%）4.354.44.454.54.554.64.654.74.754.84.854.9血浆总胆固醇水平阿托伐他汀10mg治疗24周辛伐他汀10mg治疗24周BarterPJ,O’BrienRC.Atherosclerosis2000;149:199-20525.51615.411.64.574.924.95.080510152025306121824周达标患者百分比（%）4.34.44.54.64.74.84.955.15.2血浆总胆固醇水平他汀类的逃逸现象*和肝外组织摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbo