血脂管理

血脂管理大余县人民医院内一科汤华燕目录•血脂异常与心血管疾病的流行病学•血脂异常的生活方式治疗•血脂异常的药物治疗•最新指南脂类及血脂异常的定义脂肪类脂甘油三酯胆固醇1分子甘油+3分子脂肪酸外源性血脂内源性血脂脂类高脂血症的定义及内容定义：血液中脂质成分异常和/或数量增加胆固醇、甘油三酯升高内容：1.高胆固醇血症2.高甘油三酯血症3.混合性高脂血症4.低高密度脂蛋白血症AtherosclerosisHypothesis--动脉粥样硬化假设（两部分）chronicendothelialinjuryhypothesis慢性内皮损伤为动脉粥样硬化的根本基础原因LipidHypothesis机体血脂水平增高，动脉粥样硬化增加，降低胆固醇水平，减轻动脉粥样硬化AtherosclerosisFormation慢性过程，发生血管重塑，临床分为脂质斑点、条纹、斑块、破裂、修复5123血清胆固醇升高是冠心病独立危险因素之一6血清胆固醇(mg/dl)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%50403020101502002503001501251007550250≤204205-234235-264265-294≥295多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=12866)Framingham研究(n=5209)每1000人中冠心病发病数10年冠心病死亡率死亡数/1000Circulation.1990;81:1721-1733.AmJMed.1984;76:4-12.血脂异常的生活方式治疗健康生活方式的基本内容合理膳食•一日三餐•少盐、少油、少糖。适量运动戒烟限酒•吸烟有害•适量有益心理平衡•乐观开朗•参加社会活动•每日30分钟•行走3公里欧美/中国指南均强调健康的生活方式是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施健康的生活方式是始终如一生活习惯2014年NLA血脂异常管理建议：强调生活方式治疗是降低ASCVD风险的基石，无论是否进行药物治疗年国际动脉粥样硬化协会（IAS）建议：不同风险水平的人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（15%）中危（15-24%）中高危（25-40%）高危（40%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议：生活方式治疗的具体措施控制饮食中胆固醇的摄入增加体力运动维持理想体质量控制其他危险因素饮食中胆固醇摄入量200mg/d，饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10％，反式脂肪酸不超过总热量的1％；增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含n-3脂肪酸的鱼类的摄人；食盐摄人量控制在6g/d；限制饮酒(酒精摄入量男性25g/d，女性15g/d)每日坚持30-60min的中等强度有氧运动，每周至少5d。需减重者还应继续增加每周运动时间。通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将体质指数维持在25kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低10％。对于吸烟的患者，戒烟有助于降低ASCVD危险水平2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,等.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-636.PREVENT预防性生活方式PREVENT•P:植物为主饮食•R:含麸皮的食物•E:少食油腻食物•V:食物要多样化•E:每日参加锻炼•N:尽量风吹日晒•T:戒烟、保健康血脂异常的药物治疗血脂异常常用药物分类他汀类胆固醇吸收抑制剂贝特类烟酸类药物分类鱼油制剂他汀类•他汀类(Statins)也称3羟基3甲基戊二酰辅酶还原酶抑制剂，•具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。•此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。•近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。胆固醇吸收抑制剂：依折麦布•疗效及用量–常用剂量为10mg/d，使LDL-C约降低18％，与他汀类合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。•不良反应–最常见的不良反应为头痛和恶心、考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55％，二者不宜同时服用，必须合用时须在服考来烯胺前2h或后4h服此药。环孢素可增高此药的血药浓度。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):319-419.•机制:依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收贝特类中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):319-419.•疗效及适应症•不良反应.平均可使TC降低6％-15％，LDL-C降低5％-20％，TG降低20％-50％，HDL-C升高10％-20％。其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。概述：亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAⅠ和apoAⅡ基因的表达，以及抑制apoCⅢ基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。烟酸类中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):319-419.疗效及适应症可使TC降低5％-20％，LDL-C降低5％-25％，TG降低20％-50％，HDL-C升高15％-35％。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症不良反应常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适等。这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关鱼油制剂概述：n-3(ω-3)长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20：5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22：6n-3)，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度制剂用于临床。疗效及适应症：n-3脂肪酸制剂降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为2-4g/d时，可使TG下降25％~30％。主要用于高甘油三酯血症；可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。不良反应：该类制剂的不良反应不常见，约有2％~3％服药后出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、便秘；少数病例出现转氨酶或CK轻度升高，偶见出血倾向。中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):319-419.•NICE：英国国家卫生与临床优化研究所•NLA：美国国家脂质协会•IAS：国际动脉粥样硬化协会•ACC/AHA：美国心脏病协会ASCVD:让我们更关注胆固醇相关疾病ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南定义临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）--韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音ASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation2013IASpositioningpaper2014NICEguideline2.原发性LDL–C升高≥190mg/dL者1.临床存在ASCVD者指南明确了4类他汀获益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C:70-189mg/dL者4.临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C:70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75岁年龄≤75岁启动高强度他汀年龄＞75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%，启动高强度他汀10年风险≥7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，即可立即启动强化他汀治疗StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新——ASCVD指南的延伸有或无其它ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应(intensivelipid-loweringeffects)的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险Ⅰ，B•2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南——血脂管理无其它ASCVD临床证据、LDL-C＜100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险I，C缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗I，AStroke.2014Jul;45(7):2160-2362014年NICE血脂管理指南•针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群•内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356阿托伐他汀在CVD预防中的重要地位再次得以肯定•阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐人群他汀推荐一级预防(总体人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病阿托伐他汀20mg二级预防阿托伐他汀80mg(可根据患者情况选用较低剂量)慢性肾脏疾病(CKD)阿托伐他汀20mgBMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g43562014年NLA血脂异常管理建议•由美国血脂异常领域的