神经系统疾病总论

神经系统疾病总论益阳医专内科教研室姚海龙教学提纲一、神经系统解剖生理概述二、神经系统疾病的病因学分类三、病史采集四、神经系统检查五、辅助诊断方法六、神经系统疾病的定位诊断和定性诊断七、神经系统疾病的防治原则神经病学（Neurology)是内科的一个分支学科。是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学门类。神经病学又是神经学科的一部门，它的发展与其他为关的神经学基础发展息息相关，相互渗透的推动的。第一节神经系统解剖生理概要神经系统的划分中枢神经系统：脊髓(centralnervoussystem,CNS)脑（脑干、小脑、间脑、大脑）周围神经系统：12对脑神经(peripheralnervoussystem,PNS)31对脊神经神经节内脏神经一、神经系统的组成脑：端脑、间脑、脑干、小脑中枢神经脊髓12对脑神经周围神经31对脊神经内脏大神经交感干腹腔结马尾盆内脏神经腹下神经骶丛腰丛胸神经臂丛颈丛脊神经节脊髓延髓间脑大脑小脑脑桥中脑二、神经系统的生理功能神经系统作为一个完整、统一、和谐的整体负责指挥和协调躯体的运动、感觉和自主神经功能，感受肌体内外环境传来的信息并做出相应反应，参与人的意识、学习、记忆、综合分析等高级神经活动。三、神经系统受到病损后的常见症状缺损症状刺激症状释放症状休克症状1.缺损症状：神经组织受损而使正常神经功能减弱或缺失，如肢体瘫痪、感觉障碍、失语等；2.剌激症状：神经结构受激惹后产生的过度兴奋症状，如大脑皮层受剌激产生的各型癫痫、腰椎间盘脱出剌激相应的神经根而出现的坐骨神经痛等；3.释放症状：指中枢神经系统受损使其对低级中枢神经的控制减弱而出现的症状，如锥体束征、肌张力的增高、腱反射的亢进等；4.休克症状：指中枢神经系统急性局部性严重病变，引起与之功能相关的远离部位的神经功能短暂缺失，如急性脑出血时的急性期时肌张力降低、腱反射咸低或消失、病理反射阴性的脑休克；脊髓急性损伤而出现的脊髓休克。第二节神经系统的病因学分类感染：细菌、病毒、真菌、寄生虫、钩端螺旋体、衣原体血管病变：缺血性、出血性、血管畸形肿瘤：原发性、继发性；良性、恶性外伤免疫性变性遗传中毒营养代谢第三节神经病学病史采集１、病史采集的重要性是完成临床诊断的必要前提和重要依据对定位、定性诊断提供重要线索２、病史采集注意事项真实、准确、详尽、技巧３、病史采集的要点现病史：是最主要的部分，着重了解发病的进展及演变过程。重点询问头痛、疼痛、抽搐、感觉障碍、瘫痪、视力障碍、语言障碍、意识和精神异常等，对这些常见的神经系统症状要详细了解其性质、特点、位置、范围、程度、断续间发、发展急缓、伴随症状、治疗情况等既往史：既往有无高血压病、糖尿病、心血管病、高脂血症、传染病、自身免疫性疾病、精神刺激等。个人史：出生情况、生长发育情况、营养状况、社会经历、职业工作性质、生活嗜好、婚姻史、冶游史。注意询问右利、左利或双利手等。家族史：家族史对神经系统遗传疾病的诊断非常重要，应询问病人家族成员中有无患同样疾病者及家庭遗传分布情况。第四节神经系统检查症状学检查意识：指人对周围环境及对自身状态的识别和觉察能力。意识清醒状态的维持，需要正常的大脑皮质及脑干网状结构不断地将各种身体内外感觉冲动经丘脑广泛地投射到大脑皮质，即上行性网状激活系统。意识障碍（1）嗜睡是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。（2）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分二度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。语言障碍失语：由于大脑皮质言语功能区病变使说话、听话、阅读和书写能力残缺或丧失。构音障碍：由于发音肌肉的瘫痪、共济失调或肌张力增高引起的发音不清，但用词准确。感觉障碍运动障碍颅神经检查一嗅二视三动眼，四车五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷十一副神经，十二舌下神经连。Ⅰ.嗅神经检查让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别II.视神经检查视力视野眼底检查III.动眼神经检查观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔对光反射(直接、间接对光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，检查时如发现上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，均提示有动眼神经麻痹Ⅳ.滑车神经检查滑车神经支配眼球的上斜肌，如眼球向下及外展运动减弱，提示滑车神经有损害Ⅴ.三叉神经检查面部感觉检查运动功能检查角膜反射检查Ⅵ.展神经检查展神经支配眼球的外直肌，检查时将目标物分别向左右两侧移动，观察眼球向外转动情况Ⅶ.面神经检查包括运动和味觉检查两部分1.运动2.味觉VIII.位听神经检查听力检查前庭功能检查Ⅸ.舌咽神经&Ⅹ.迷走神经检查运动—有无声音嘶哑、吞咽困难咽反射–压舌板刺激咽后壁感觉-棉签咽后壁或舌（舌后1/3）XI–副神经检查抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头支配胸锁乳突肌和斜方肌，前者主要作用是向对侧转颈，后者作用为耸肩XII–舌下神经检查嘱患者伸出舌头，观察是否有偏斜：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹时则不能伸舌运动功能检查随意运动---锥体束司理不随意运动(不自主运动)---锥体外系和小脑司理本部分检查包括：随意运动与肌力肌张力不自主运动共济运动肌力分为6级：0级：完全瘫痪1级：有肌肉收缩，无肢体活动2级：肌体可作水平移动，但不能上下移动3级：肢体有上下运动，但不能抗阻力4级：能抗阻力，但＜正常人5级：正常肌力(二)肌张力改变及其临床意义1.肌张力增高肌肉坚硬，被动运动阻力增大，关节运动范围缩小。可表现为痉挛性或强直性(1)痉挛性肌张力增高在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀(claspknife)现象，见于锥体束损害(2)强直性肌张力增高指一组拮抗肌群的张力均增加，作被动运动时，伸肌与屈肌的肌张力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害2.肌张力减弱肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退或消失，关节运动范围扩大，有时呈过度屈伸现象。见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等三、不自主运动(abnormalmovements)亦称不随意运动。指病人不能随意控制的无目的的异常动作1.震颤(tremor)一种不自主而有节律、交替的细小抖动。(1)静止性震颤指病人在清醒安静状态下,身体某部分有一系列不随意的较有规律的抖动，睡眠时震颤消失。见于帕金森病及综合征，肝豆状核变性、特发性震颤等(2)动作性震颤可为姿势性震颤或意向性震颤，前者病人在保持某个姿势时出现震颤，静止时则消失；后者在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显。见于小脑疾患2.舞蹈样运动(chorea)为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，面部可表现为噘嘴、眨眼、举眉、伸舌等，四肢表现为不定向地大幅度运动，如上肢快速伸屈和上举，与其持续握手过程中，可感到时松时紧。多见于儿童的脑风湿病变3.手足徐动(athetosis)表现为手指或足趾的一种缓慢持续的伸展扭曲动作，蠕虫样运动及各种奇特姿态四、共济失调(ataxia)定义：任何一个动作的完成都必须一定的肌群参加，这些肌群的协调一致主要靠小脑的功能，此外还有前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系均参与作用，当上述结构发生病变时，协调动作会出现障碍，称为共济失调检查方法如下：1.指鼻试验(fingernosetest)2.跟-膝-胫试验(heel-knee-tibiatest)3.轮替动作(alternatemotion)。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。4.闭目难立征(Romberg)：嘱病人双足并拢直立，两臂向前伸平，观察有无站立不稳，并注意闭目后的改变。感觉系统检查（一）浅感觉检查痛觉触觉温度觉(二)深感觉检查1.位置觉(positionsensation)嘱病人闭目，检查者将其肢体摆放成某种姿势，让病人说出所放的位置或用对侧相应肢体摹仿。障碍见于后索病损2.运动觉(motorsensation)检查者轻捏患者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让病人说出肢体被动运动的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其减退的程度。障碍见于后索病损3.震动觉(vibration)障碍见于后索病损(三)复合感觉(synaesthesia)这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。1.皮肤定位觉(skintopethesia)是测定触觉定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触位置。皮肤定位觉障碍见于皮质病变2.两点辨别感觉(two-pointdiscrimination)3.图形觉(graphesthesia)4.实体觉(stereognosis)神经反射检查一、浅反射刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射(一)角膜反射(二)腹壁反射(三)提睾反射(四)跖反射(五)肛门反射深反射包括1.肱二头肌反射2.肱三头肌反射3.桡骨膜反射4.膝反射5.跟反射三、病理反射霍夫曼（Hoffmann）征巴宾斯基（Babinski）征奥本海姆（Oppenheim）征戈登（Gordon）征查多克（Chaddock）征脑膜刺激征颈强直克匿格征（Kernig）布鲁金斯基自主神经功能检查一般观察：皮肤粘膜、毛发指甲、出汗括约肌功能自主神经反射眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射发汗试验第五节神经病学辅助检查方法1、脑脊液检查（1）腰穿的适应症和禁忌症（2）脑脊液常规检查------压力、性状、细胞数、Pandy试验（3）生化检查-----蛋白质、糖、氯化物（4）细胞学检查（5）免疫学检查2、神经影像学检查（1）头颅平片和脊柱平片（2）CT（3）MRI(4)DSA(5)脊髓造影3、脑电图4、肌电图5、TCD6、SPECTPET7、神经、肌肉活检8、基因诊断第六节神经疾病的定位和定性诊断定位诊断1、肌肉病变2、周围神经病变3、脊髓病变4、脑干病变5、小脑病变6、大脑半球病变7、大脑半球深部基底节病变定性诊断1、感染性疾病2、外伤3、血管性疾病4、肿瘤5、遗传性疾病6、营养和代谢障碍7、中毒8、脱髓鞘性疾病9、神经变性病10、发育异常11、系统性疾病伴发的神经损害第七节神经系统疾病的防治原则神经系统疾病的预防1、对先天性疾病和遗传性疾病的预防2、对可干预病因的预防3、对已知病因的预防4、对已发疾病的预防神经系统疾病的治疗应采取综合治疗措施，主张个体化治疗。一般治疗和特异治疗相结合，对因治疗和对症治疗相结合，利用现代治疗手段结合传统治疗方法，强调康复治疗和护理的重要作用，注意病人的心理治疗。谢谢大家！