2016中国痛风诊疗指南解读2-17

基于最佳循证证据立足中国临床实践——2016中国痛风诊疗指南解读主要内容234指南更新背景：指南制定与规范的新高度新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新1中国痛风指南更新发布历史2016年2011年2004年为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了22种常见风湿性疾病的诊治指南，《中华风湿病学杂志》将“指南”以“草案”刊出，以进一步征集广大医师的意见。中华医学会风湿病学分会在2004年发布草案基础上，参照国际上有关痛风的诊断和治疗的最新进展，制订并推出了中国痛风诊断和治疗指南为了更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法和步骤，基于当前最佳证据，制订了2016版中国痛风诊疗指南。中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊治指南(草案).中华风湿病学杂志.2004;8(3):178-181.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.我国当前痛风临床实践存在的问题我国临床医生关注的诊疗问题不同•国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题国外指南未引用我国高质量研究•国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表国内外临床实践中痛风治疗药物不完全相符•国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆近年来我国专业学会制定的指南尚未更新痛风分类标准、新型影像诊断技术应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析2016中国痛风诊疗指南制定的方法和步骤指南注册与计划书撰写发起和制定：中华医学会风湿病学分会方法学与证据支持：GRADE中国中心/兰州大学循证医学中心指南设计与制定步骤：2014年《世界卫生组织指南制订手册》，2016年中华医学会制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序成立指南工作组填写利益冲突声明临床问题的遴选和确定证据的检索国际实践指南注册平台注册号IPGRP-2015CN006多学科专家工作组：风湿免疫科、肾内科、心内科、内分泌科、影像诊断、循证医学等，分为指南专家小组和证据评价与分级小组指南工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接相关的利益冲突指南主要作用之一是解决一线临床医生遇到的诊疗问题，第一轮搜集125个临床问题和180个结局指标，第二轮形成44个临床问题和45个结局指标，临床问题和结局指标按重要性分别分为1-7分和1-9分检索Medline、Embase、CochraneLibrary、Epistemonikos、CBM、万方和CNKI数据库，纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析，检索UpToDate、DynaMed、CBM、万方和CNKI数据库，纳入原始研究(包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等)，截止2016年4月15日证据的评价初步形成18条推荐意见一轮德尔菲法一轮专家共识会一轮反馈问卷调查最终形成12条推荐意见中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.新指南对证据的评价及推荐意见的分级方法GRADE证据质量分级与定义质量等级定义高（A）非常确信真实效应值接近效应估计值中（B）对效应估计值有中等程度的信心：真实效应值有可能接近效应估计值，但仍存在两者大不相同的可能性低（C）对效应估计值的确信程度有限：真实效应值可能与效应估计值大小相同极低（D）对效应估计值几乎无信心：真实效应值很可能与效应估计值大不相同GRADE推荐强度分级与定义推荐强度说明表达方法表示方法支持使用某项干预措施的强推荐干预措施明显利大于弊推荐使用1支持使用某项干预措施的弱推荐干预措施可能利大于弊建议使用2反对使用某项干预措施的弱推荐干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确建议不使用2反对使用某项干预措施的强推荐干预措施明显弊大于利推荐不使用1证据质量的评价方法评价方法质量评价对象系统评价的方法学质量评价工具，AMSTAR系统评价、Meta分析、网状Meta分析方法学质量评价Cochrane偏移风险评价工具随机对照试验方法学质量评价诊断准确性研究的质量评价工具，QUADAS-2诊断试验方法学质量评价纽卡斯尔-渥太华量表，NOS观察性研究方法学质量评价推荐意见分级的评估、制定及评价，GRADE对证据体和推荐意见进行分级中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.主要内容234指南更新背景：指南制定与规范的新高度新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新1痛风分类标准从1977年ACR标准更新为2015年ACR和EULAR标准推荐意见1：2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准较1977年ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准（2B）2016目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准进行诊断。2011更新解读：旧版指南使用了1977年ACR制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者，并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用2015年的分类标准，此标准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能有效地将痛风从其它疾病中区分出来。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.2015ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分第一步：纳入标准(符合准入标准方可应用本标准)存在至少1次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛第二步：充分标准(如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素)有症状的关节或滑囊中存在MSU晶体(如在滑液中)或痛风石第三步：标准(不符合充分标准情况下使用)临床症状发作曾累及的关节/滑囊踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一部分)2关节炎发作特点(包括以往的发作)受累关节发红(患者自述或医生观察到)符合左栏1个特点1受累关节不能忍受触摸、按压符合左栏2个特点2受累关节严重影响行走或无法活动符合左栏3个特点3发作或者曾经发作的时间特征无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作到达疼痛高峰的时间＜24小时一次典型的发作1症状缓解≤14天典型症状复发(即2次或2次以上)2发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)痛风石的临床证据透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如跟腱)存在42015ACR/EULAR痛风分类标准项目分类评分实验室检查血尿酸：通过尿酸酶方法测定理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数值为准＜40mg/L(＜0.24mmol/L)-460-＜80mg/L(0.36-＜0.48mmol/L)280-＜100mg/L(0.48-＜0.60mmol/L)3≥100mg/L(≥0.60mmol/L)4有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检查者进行检测)MSU阴性-2影像学尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积存在(任何1个)4痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀存在4AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.注：总分之和最大为23分，总分之和≥8分即可诊断为痛风与其他已有标准相比，2015ACR/EULAR痛风分类标准敏感度、特异度均较高AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95若仅考虑临床表现，诊断痛风的敏感度为0.85，特异度为0.78，AUCROC为0.89对于痛风疑似患者推荐两种影像学检查进行辅助诊断推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）推荐意见3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断（2B）2016未做推荐2011更新解读：在诊断方面，超声检查和双源CT不仅仅作为痛风分类中的要素，新版指南更是直接将其列入辅助诊断方法进行推荐，是基于目前的循证证据做出的与时俱进的推荐，强调了新的无创关节检查在痛风关节炎诊断中的价值。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.近年来国内外研究表明超声检查和双源CT在痛风诊断中具有重要价值作者对象检查方法结果Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)超声检查双轨征的敏感度为0.83(95%CI0.72～0.91)，特异度为0.76(95%CI0.68～0.83)，AUCROC为0.84痛风石的敏感度为0.65(95%CI0.34～0.87)，特异度为0.80(95%CI0.38～0.96)，AUCROC为0.75张立峰等42例痛风关节炎超声检查超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈双轨征、暴风雪征象，痛风石及肌腱周围强回声的检出率高(P0.05)双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为0.78，特异度为0.97姚庆荣等334例痛风关节炎超声检查第一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节(P0.05)Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)双源CT检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为0.87(95%CI0.79～0.93)，特异度为0.84(95%CI0.75～0.90)，AUCROC为0.90盛雪霞等Meta分析(9篇)双源CT诊断痛风关节炎的敏感度为0.92(95%CI0.84～0.96)，特异度为0.88(95%CI0.83～0.92)，AUCROC为0.91(95%CI0.88～0.93)AnnRheumDis.2015;74(10):1868-1874.浙江临床医学.2015;17(11):1997-1998.中国医学影像技术.2013;29(5):787-790.实用放射学杂志.2015;31(6):974-977.主要内容234指南更新背景：指南制定与规范的新高度新指南对痛风分类标准及诊断方法上的要点更新新指南对急性发作期治疗推荐的要点更新新指南对降尿酸治疗临床关键问题的要点更新1痛风急性发作期将NSAIDs作为首选推荐用药推荐意见4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24小时内）进行抗炎止痛治疗（2B）推荐意见5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状（1B）2016NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素3类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。2011更新解读：旧版指南明确指出痛风急性发作期应及早、足量使用NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素，3种药物均列为一线用药，并未指明NSAIDs