2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)南昌大学第三附属医院心内一科陈晖123诊断危险分层治疗目录诊断壹诊断方法心电图特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，如果患者症状复发或诊断不明确，应复查12导联心电图(I，B)。如果怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定，建议加做V3R、V4R、V7～V9导联心电图(I，C)。生物标志物cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤(例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等)，应注意鉴别。诊断与排除诊断流程高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心肌梗死；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标(hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大)。建议进行hs-cTn检测并在60min内获得结果(I，A)。拟诊NSTE-ACSghs-cTn的其他测值0h＜Ang/L，或0h＜Bng/L且△0-1h＜Cng/L0h≥Dng/L，或△0-1h≥Cng/L观察诊断排除检查项目检测方法A(ng/L)B(ng/L)C(ng/L)D(ng/L)E(ng/L)hs-cTnTElecsys5123525hs-cTnIArchitect252526hs-cTnIDimensionvista0.55.02.0107.019.0hs-cTn升高＞2倍正常上限值急性胸痛hs-cTn＜正常上限胸痛＞6hhs-cTn＞正常上限胸痛＜6h3h再次检测hs-cTnhs-cTn无变化hs-cTn无变化初次变化＞正常上限值进一步鉴别诊断有创治疗策略无胸痛，GRACE＜140，鉴别诊断排除出院/负荷运动试验+临床表现危险分层贰缺血风险评估GRACE风险评分：对人院和出院提供了最准确的风险评估。应用于此风险计算的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、人院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和sT段变化。在GRACE评分基础上，GRACE2.0风险计算器可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险。TIMI风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50％)、过去7d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24h内发作≥2次)、ST段偏移≥0．5mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。TIMI风险评分使用简单，但其识别精度不如GRACE风险评分和GRACE2.0风险计算。评分工具建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发现、心电图和实验室检查，给出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层(I，A)。出血风险评估CRUSADE评分：ACUITY评分：考虑患者基线特征(即女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时的临床参数(即心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时实验室检查(即血细胞比容、校正后的肌酐清除率)，评估患者住院期问发生严重出血事件的可能性。包括6项独立的基线预测因素(即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现)和1项与治疗相关的参数[使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb／ma受体拮抗剂(GPI)而不是单独比伐芦定]。该风险评分能够评估30d非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的严重出血风险增高和后续1年病死率。治疗叁治疗一般治疗抗心肌缺血药物治疗抗血小板及抗凝治疗血运重建治疗出血并发症的处理特殊人群和临床情况一般治疗对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度90％、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应给予辅助氧疗(I，C)。对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可静脉注射硫酸吗啡(IIb，B)。对NSTE．ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物(阿司匹林除外)，因为这类药物增加主要心血管事件的发生风险(Ⅲ，B)。抗心肌缺血药物治疗01020304推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物(I，C)。硝酸酯类持续或反复缺血发作、并且存在B受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫革)应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR问期0.24S或二、三度房室传导阻滞而未置人心脏起搏器的患者(I，B)。钙通道阻滞剂(CCB)存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期使用(24h内)β受体阻滞剂(I，B)，并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次／min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上(I，B)。β受体阻滞剂尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者(I，C)。尼可地尔抗血小板治疗阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证．无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150～300mg(未服用过阿司匹林的患者)并以75～100mg／d的剂量长期服用(I，A)。阿司匹林除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月(I，A)。选择包括替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg2次／d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～600mg，75mg／d维持)(I，B)。P2Y12受体抑制双联抗血小板治疗的时间DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险(如接受OAC治疗)、严重出血并发症高风险(如重大颅内手术)或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的(IIb，C)。接受药物保守治疗、置入裸金属支架(BMS)或药物涂层支架(DES)的患者，P2Y12受体抑制剂治疗(替格瑞洛、氯吡格雷)应至少持续12个月(I，B)；能耐受双联抗血小板治疗(DAPT)、未发生出血并发症且无出血高风险(如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血)的患者，DAPT可维持12个月以上(IIb，A)。提前终止口服抗血小板治疗用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件风险(Ⅱa，C)。择期非心脏手术应延迟到BMS置入30d后进行，最好在DES置入6个月后进行(I，B)，若必须接受手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂，推荐在可能的情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗(I，C)。不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症的情况下，置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用(Ⅱb，C)。对围术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术(Ⅲ，B)。拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-100U／kg(如果联合应用GPI，则给予50～70U／kg剂量)(I，B)。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在活化凝血时问(ACT)指导下追加普通肝素(ACT≥225)(IIb，B)。术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药(IIa，B)。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用(Ⅲ，B)。PCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征(IIa，C)。急性期的抗凝治疗PCI时比伐芦定(静脉推注0.75mg／kg，然后以1.75mg·kg-1·h-1术后维持3～4h)可作为普通肝素联合GPI的替代治疗(I，A)。无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠(2．5mg／d皮下注射)的药效和安全性最好(I，B)。正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85U／kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60U／kg(I，B)。如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素(1mg／kg、2次／d皮下注射)或普通肝素(I，B)。抗凝治疗抗凝治疗急性期后的抗凝治疗无卒中／短暂性脑缺血发作、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班(2.5mg、2次／d)治疗，持续约1年(IIb，B)。不建议在已接受替格瑞洛的患者中使用利伐沙班。既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者，禁用利伐沙班，对年龄75岁或体重60kg的患者，应慎用利伐沙班。长期OAC治疗患者抗血小板治疗接受PCI的患者抗凝治疗：服用新型口服抗凝药(NOAC)的患者PCI术中额外给予肠外抗凝药(I，C)，不用考虑最近一次NOAC的服药时间以及服用维生素K拮抗剂(VKA)患者的国际标准化比值(INR)是否2.5。围术期可不中断使用VKA或NOAC(IIa，C)。抗血小板治疗：PCI后，对NSTE-ACS且CHA2DS2-VAS。评分1分(男性)或2分(女性)的心房颤动患者，可将DAFT作为三联抗栓治疗的替代治疗(IIa，C)。低出血风险(HAS-BLED评分≤2)患者，可使用OAC、阿司匹林(75～100mg／d)和氯吡格雷(75mg/d)三联治疗6个月，然后OAC联合阿司匹林(75～100m/d)或氯吡格雷(75m/d)维持至12个月(IIa，C)。高出血风险(HAS-BLED≥3)患者，无论支架为何种类型(BMS或新一代DES)，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗维持1个月，然后OAC联合阿司匹林或氯吡格雷维持至12个月(IIa，C)。在特定的患者群中(HAS-BLED评分≥3和支架内血栓风险低危)，可将OAC和氯吡格雷作为三联抗栓治疗的替代治疗(IIb，B)。不建议三联抗栓治疗中使用替格瑞洛(III，C)。接受药物治疗或CABG的患者药物治疗的患者，应考虑1种抗血小板药物联合OAC使用1年(Ⅱa，C)。接受足量抗凝治疗的患者行CABG会增加出血风险，建议非急诊CABG术前停用VKA或NOAC择期CABG患者，建议术前48h停用NOAC。长期OAC治疗患者抗血小板治疗合并非瓣膜病心房颤动的NSTE-ACS患者双联治疗药物治疗/CABG中低危（HAS-BLED评分≤2）口服抗凝药PCI高危（HAS-BLED评分≥3）三联或双联治疗双联治疗三联治疗双联治疗04周6个月12个月终生PCI/ACS后的时间血运重建治疗建议对具有至少1条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略(2h)(I，C)。建议对具有至少1条高危标准患者选择早期侵入治疗策略(24h)(I，A)。建议对具有至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作)的患者选择侵人治疗策略(72h)(I，A)。侵入性治疗策略非阻塞性冠心病或不适合血运重建治疗的冠心病患者应激性心肌病冠状动脉血栓栓塞冠状动脉痉挛冠状动脉微血管病变自发性冠状动脉夹层保守治疗建议冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径(I，A)。建议使用新一代DES(I，A)。多支病变患者，建议根据当地心脏团队方案，基于临床状况、合并疾病和病变严重程度(包括分布、病变特点和SYNTAX评分)选择血运重建策略(I，C)。PCI左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50％)的患者(尤其合并糖尿病时)，CABG后生存率优于PCI(I，A)。双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低(LVEF50％)或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI(I，A)。强化药物治疗下仍有心肌缺血而不能进行PCI时，可考虑CABG(I，B)。CABG有创治疗策略风险标准危险分层症状及临床表现极高危血液动力学不稳定或心原性休克；药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；致命性心律失常或心脏骤停；心肌梗死合并机械并发症；急性心力衰竭；反复的ST-T动态