神经系统的查体

神经系统查体需要的器具叩诊锤眼底镜棉签128Hz音叉电筒大头针等等脑的高级功能（Higherfunctions）颅神经（Cranialnerves）运动系统（Motorsystem）感觉系统（Sensorysystem）神经反射（Reflexes）自主神经系统（Autonomicnervoussystem）神经系统检查内容意识在医学中指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识障碍包括意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态，以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。但通常指意识水平下降。意识&意识障碍意识障碍嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:轻度昏迷中度昏迷重度昏迷患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒简单模糊作答,旋即熟睡患者起病状态\症状、体征可能提示昏迷病因可分为浅\中\深昏迷意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒能睁眼的患者不是昏迷昏迷(coma)分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷(coma)浅昏迷+可有++无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化意识障碍的分级及鉴别要点特殊类型的的意识障碍急性意识模糊状态谵妄状态去皮质综合征急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉幻觉，形象生动的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。去皮质综合征：患者无意识地睁眼闭眼，光反射及角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势、常有病理征。因脑干上行性网状结构未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病、脑血管病以及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等。是否有智能障碍，可根据定向力、记忆力、计算力、理解力、判断力等予以判定。高级神经活动时间、地点、人物定向力：注意力:正数6位数倒数4位数(538792)计算力：100-7=?、93-7=?、86-7=?…近记忆:首先告诉患者3个东西，3-5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)语言功能自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:让患者叫出常见物体的名字复述能力:患者能否重复医生说的简单词句自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:让患者叫出常见物体的名字复述能力:患者能否重复医生说的简单词句十二对脑神经询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味、做出比较Ⅰ.嗅神经(Olfactoralnerve)除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)视力表①远视力(Distantvision,5m):如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):表示为0.1~1.5辨认指数\眼前手动、光感(1)视力(Visualacuity)视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(Opticnerve)(2)视野(visualfield)Ⅱ.视神经(Opticnerve)患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内\上外、下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试视野的手动法检查Ａ.病人左眼与检查者右眼成一直线Ｂ.检查内上象限Ｃ.检查外上象限Ｄ.检查内下象限Ｅ.检查外下象限右眼检查方法相同正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3记录视盘形状大小\色泽(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)Ⅱ.视神经(Opticnerve)(3)眼底检查:是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(1)外观两眼随检查者手指(上\下\左\右)转动,并检查辐辏有否眼球运动受限\复视&眼震(2)眼球运动瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔:圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm2mm为缩小,5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:3~4mmⅢ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔①光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接\间接光反射均消失Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经②调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚&瞳孔缩小用圆头针\棉签\盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\温\触觉,两侧、内外对比周围性感觉障碍(眼支\上颌支\下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力\肌力、是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌运动①角膜反射(cornealreflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口Ⅶ.面神经(Facialnerve)(2)味觉①Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;再检查另侧Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导\骨导均下降②Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导•感音性耳聋:声音偏健侧•传音性耳聋:声音偏患侧Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)联系广泛受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等观察患者自发性症状\冷热水(Barany)试验\转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)冷热水试验患者仰卧,头抬起30°灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s前庭受损反应减弱消失Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊Ⅹ.迷走神经(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神经(Glossopharyngealnerve)二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感①咽反射(gagreflex)嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩\舌后缩(作呕反应)舌咽\迷走神经损害:患侧咽反射减弱或消失Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射③颈动脉窦反射(carotidsinusreflex)检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢(舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥,须谨慎行之心率减慢颈动脉窦受压Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\坚实度Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)副神经损害:向对侧转颈、同侧耸肩无力\不能,同侧胸锁乳突肌\斜方肌萎缩\垂肩、斜颈Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束颤动双侧麻痹:舌不能伸出口外Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)运动系统(motorsystem)检查观察比较双侧对称部肌肉外形\体积\肌萎缩\假肥大、分布范围肌萎缩:下运动神经元损害、肌肉疾病假肥大(外观肥大\触之坚硬,肌力弱):见于进行性肌营养不良(腓肠肌\三角肌常见)1.肌肉形态和营养②肌张力增高被动运动阻力增加关节活动范围缩小锥体系\锥体外系病变运动系统(motorsystem)检查2.肌张力(musculartension)锥体系:痉挛性肌张力增高上肢屈肌、下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大,终了时变小(折刀样增高)锥体外系:强直性肌张力增高伸肌、屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀铅管样(不伴震颤)或齿轮样(伴震颤)增高指肌肉收缩力以关节为中心检查肌群,伸\屈\外展\内收\旋前\旋后等上运动神经元病变、周围神经损害引起瘫痪对单神经损害(如尺\正中\桡\腓总神经)和局限性脊髓前角病变(如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉运动系统(motorsystem)检查3.肌力(muscleforce)0级--完全瘫痪1级--肌肉可收缩,但不能产生动作2级--肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力(不能抬起)3级--肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级--肢体能作抗阻力动作,但不完全5级--正常肌力运动系统(motorsystem)检查3.肌力(muscleforce)(1)肌力六级记录法①肩:外展\内收②肘:屈\伸③腕:屈\伸④指:屈\伸⑤髋:屈\伸\外展\内收⑥膝:屈\伸⑦踝:背屈\跖屈⑧趾:背屈\跖屈⑨颈:前屈\后伸⑩躯干:仰卧位\俯卧位抬头&肩,观察腹肌\脊